强直性脊柱炎并重症肌无力1例报告

【关键词】 脊柱炎，强直性；重症肌无力；医案

早在1975年，Aarli等[1]就报道了1例强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）并重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的患者。1989年Thorlacius等[2]研究MG与自身免疫性疾病相关性时做了局域性的流行病学调查，也发现2例AS并MG患者，但都没有对这种现象做深入探讨。

AS并MG病例国内少见报道[3]。笔者现报道诊治的1例AS并MG患者，并对两者可能的相关性做文献复习。

1 病例资料

患者，男，45岁。2003年因腰背部疼痛就诊，腰痛伴臀部、双下肢酸痛，夜间疼痛明显，睡眠中有时因疼痛醒来。休息时疼痛加重，活动后腰痛及双下肢酸痛减轻。伴晨僵，持续约10 min后缓解。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次·min-1，律齐，无杂音。腰椎各平面活动受限，Schöber试验阳性，“4”字试验阳性，指地距11 cm，Amoss征阳性，骨盆挤压与分离试验阴性，双膝、双髋屈曲试验阳性。双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力正常。查红细胞沉降率

7 mm·h-1，类风湿因子弱阳性，抗CCP抗体阴性，HLA-B27阳性。骶髂关节CT及骶髂关节X线片示双侧骶髂关节炎。诊断为AS。给予柳氮磺吡啶、双氯芬酸钠等治疗后患者症状好转，偶有腰背部疼痛，平时规律本院门诊随诊。

2014年患者出现饮水呛咳、构音困难、咀嚼无力，症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转，就诊于神经内科。查体：双肺无啰音，心率84次·min-1，律齐，无杂音；神志清楚；双眼睑下垂，双眼球各向运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧肢体痛觉、触觉正常。双侧指鼻试验稳准，闭目难立征阴性；双侧巴氏征、查多克征、奥本海姆征阴性；双侧霍夫曼征阴性；新斯的明试验阳性，颅脑MR未见明显异常；脊髓MR未见脊髓病变；腰椎穿刺脑脊液检查正常；肌电图检查提示肌源性损害。血中检测到抗乙酰胆碱受体抗体，肌酸激酶正常，抗核抗体阴性，抗ENA抗体谱均阴性；红细胞沉降率及C-反应蛋白正常。查胸腺CT未见胸腺异常。诊断为MG，经静脉用丙种球蛋白冲击治疗后好转。随后长期口服糖皮质激素甲泼尼龙片及溴吡斯的明片，症状控制良好，平时肌力正常。患者定期门诊随诊，目前病情稳定。

2 讨 论

本例患者发病时年龄30岁左右，首发关节症状表现为炎性腰背痛。查体见中轴关节活动受限，实验室检查HLA-B27阳性，骶髂关节CT及骨盆平片提示骶髂关节炎，符合1984年美国风湿病学会（ACR）制订的AS纽约标准[4]。虽然后来还发展出了ESSG标准[5]和Amor标准[6]，但纽约标准依然是金标准[7]。AS诊断可以明确。该患者在关节炎发病后10余年出现饮水呛咳、构音困难、咀嚼无力等肌无力表现。肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。新斯的明试验阳性。腰椎穿刺脑脊液检查排除吉兰巴雷综合征。查颅脑MR排除颅内病变，脊髓MR排除上段颈髓病变。肌电图检查提示肌源性损害。血中检测到抗乙酰胆碱受体抗体。长期口服糖皮质激素及溴吡斯的明，症状可以控制。根据《2015年中国重症肌无力诊断和治疗指南》[8]，MG诊断可以明确。鉴别诊断上需要和风湿免疫科的以下疾病相鉴别：①吞咽困难需要和系统性硬化症相鉴别。患者无皮肤肿胀、变硬，无雷诺现象，无肺纤维化、肺动脉高压，相关自身抗体阴性，不支持。②肢体肌无力需要和多发性肌炎或皮肌炎相鉴别。肌电图提示肌源性损害，但肌酶正常。患者肌无力不是典型的近端重于远端，且多发性肌炎或皮肌炎没有晨轻暮重的特点。乙酰胆碱抗体阳性及重症肌无力相关治疗后症状缓解，支持重癥肌无力诊断。

1975年Aarli等[1]报道首例AS合并MG时，AS纽约标准还没发表，该患者的脊柱已经出现了严重畸形。回顾性评估该病例，AS的诊断可以明确。Thorlacius等[2]在1989年做流行病学调查的时候，AS的诊断已经使用1984年纽约标准，结果是可以采信的。

为了进一步探讨AS与MG之间是否存在某种必然联系，笔者对AS并MG相关的基础研究和流行病学调查等进行检索。相关文献并不多，内容归纳起来，有以下几个方面。

2.1 AS与MG病变系统不同 前者主要累及关节，也可出现虹膜病变，后者累及肌肉。但两者同属自身免疫性疾病，存在相似的发病基础。Zamani等[9]研究发现，程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体的异常与MG和AS都存在相关性，提示两者有共同的发病基础。肿瘤坏死因子拮抗剂依那西普用于治疗AS已获良好疗效，并在ACR、美国脊柱炎协会（SAA）及脊柱关节炎研究和治疗学组（SPARTAN）共同制订的指南中获得推荐[10]。而Rowin[11]尝试将依那西普用于治疗MG也获得很好的疗效。提示两者可能存在相同的发病机制。而两者在另一个基因PTPN22 C1858T的分布上存在较大差异。Zheng等[12]研究发现，PTPN22 C1858T与MG强相关，但是与AS关系不大，提示两者在发病的遗传基础上存在一定的差异，而这可能是两者合并发病率较低的原因。

2.2 不伴有胸腺瘤 1989年Thorlacius等[2]的流行病学调查发现，合并自身免疫性疾病（包括AS）的MG患者大都不伴有胸腺瘤，本例患者MG发病时做了胸部CT检查，没有发现胸腺瘤的证据。出现这种现象的原因，Thorlacius等没有进一步探究，后来的研究者也没有对此展开更深入的探讨。这是否意味着没有胸腺瘤的MG在发病机制上与自身免疫调控异常有着更多的相关性，或者就是继发于自身炎症性或者自身免疫性疾病，也需要进一步的研究来证实。

AS与MG合并是偶然的重叠还是有一定的关系，需要进一步证实研究数据。深入探讨两者发病的关联，可能有助于进一步揭示MG和AS的发病机制。

3 參考文献

[1]Aarli JA，Milde EJ，Thunold S.Arthritis in myasthenia gravis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1975，38（11）：1048-1055.

[2]Thorlacius S，Aarli JA，Riise T，et al.Associated disorders in myasthenia gravis：autoimmune diseases and their relation to thymectomy[J].Acta Neurol Scand，1989，80（4）：290-295.

[3]李彬，王娅，李晓艳，等.强直性脊柱炎合并重症肌无力1例报告[J].临床神经病学杂志，2016，29（1）：79.

[4]van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

[5]Dougados M，van der Linden S，Juhlin R，et al.The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy[J].Arthritis Rheum，1991，34（10）：1218-1227.

[6]Amor B，Dougados M，Mijiyawa M.Criteria of the classification of spondylarthropathies[J].Rev Rhum Mal Osteoartic，1990，57（2）：85-89.

[7]张江林.关节炎最新诊断标准解读[J].解放军医学院学报，2012，33（6）：553-555.

[8]中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志，2015，48（11）：934-940.

[9]Zamani MR，Aslani S，Salmaninejad A.PD-1/PD-L and autoimmunity：A growing[J].Cell Immunol，2016，310（9）：27-41.

[10]Ward MM，Deodhar A，Akl EA，et al.American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Noadiographic Axial Spondyloarthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（2）：282-298.

[11]Rowin J.Etanercept treatment in myasthenia gravis[J].Ann N Y Acad Sci，2008，1132（11）：300-304.

[12]Zheng J，Ibrahim S，Petersen F.Meta-analysis reveals an association of PTPN22 C1858T with autoimmune diseases，which depends on the localization of the affected tissue[J].Genes Immun，2012，13（8）：641-652.

收稿日期：2017-05-25；修回日期：2017-07-07