压疮风险评估与报告制度9篇

篇一：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估与报告制度

　　1、压疮风险评估：入院后定期或随时进行评估，急性病患者应 在入院时进行评估，此后每 4 8 h 评估 1 次，或当患者病情发生变化 时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内 每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估

　　2、压疮风险上报告制度与程序：一旦发现有压疮危险的病人， 要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；

　　并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

　　（二）认真实施有效的压疮防范措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；

　　2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定 相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力与剪切力；压力减缓用 具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点 预防。

　　3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素与压疮上报患者，病 区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边 指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效 果的跟踪。

　　4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估 相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗 出液情况、周围皮肤情况等。

　　压疮诊疗及护理规范

　　一 、定义：

　　压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺 氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂与坏死。引起压疮最基本、 最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压 力性伤口”。

　　二、好发部位：

　　压疮多发生于受压与缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨 隆突处，并与卧位有密切的关系。

　　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其 好发于骶尾部。

　　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内 外侧及内外踝处。

　　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性 生殖器、髂前上棘、膝部与足趾等处。

　　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　　三、诊断：

　　1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性 血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压 力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。

　　2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压， 血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红 肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常 有水泡形成，具有疼痛感。

　　3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度 溃疡期与坏死溃疡期（深度溃疡期）。

　　浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄 色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形 成，疼痛加剧。

　　坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染 向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层与肌肉层，可深达骨骼；严重 者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

　　四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

　　1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养与全身抗感染治疗等。

　　2．局部治疗：

　　（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、 局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀 血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体 敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为 容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

　　（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治 疗。

　　a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注 射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

　　b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有 过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出与感 染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面 加深或感染扩散。

　　c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖 创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没 有气味），这时药物与创面作用的结果，是正常反应。

　　（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

　　a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软 膏等促进创面愈合、预防感染。

　　b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出与感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用， 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

　　C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治 疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗 出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物与创面作用的结果，是 正常反应。

　　（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐 水或 1：2000 洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于 溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处 理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用 药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深 达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩 短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏

　　死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

　　五、护理规范：

　　1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食， 增加蛋白质、维生素与微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床 或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、 茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。

　　2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所 采取的被迫体位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压 时间。

　　3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁 平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦 洗干净、更换衣服与床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥， 及时更换。

　　4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必 要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔， 避免擦伤皮肤。正确实施按摩。

　　5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

　　6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

　　7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以 及治疗、护理的要点，使之能重视与参与压疮早期的各项护理，积极 配合治疗。

　　

篇二：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估与陈述轨制

　　1.制订全院同一的压疮风险评估单.患者入院和病情变更时, 实时评估压疮安全身分.

　　2.风险身分评估≤14 分者吊挂“防压疮”警示牌,并填写 “压疮风险评估单”, 每周评估 1~2 次,同时树立翻身卡,增强基 本护理,落实各项措施.

　　3.院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班不雅察记载, 同时树立翻身卡,增强基本护理,落实各项措施,防止带入压疮加重 和产生新的压疮.

　　4.护士长督促指点护士卖力落实护理措施,实时客不雅记载. 5.对相符上报前提的患者进行压疮上报并登记.上报前提：

　　（1）院外带入压疮;（2）风险身分评估≤14 分者;（3）院内新 发压疮. 6.上报程序：病区护士对相符上报前提的患者填写压疮上报 表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿.极端瘦削. 强制体位.医嘱制动.病情不许可翻身者（如大手术后病情变更.呼 吸.心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长,同时在医疗记载或 护理记载中有响应解释.科护士长接到上报后,实时到病区核实.检 讨.提出指点看法并反馈.记载检讨成果.须要时组织片内护理会诊 或申请院内会诊.对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分离实 时上报护理部. 7.院内产生的压疮,实时报告请示科护士长和护理部,护理部

　　组织相干人员提出判定看法,非预期性压疮科室填写不良事宜上报 表报护理部.非预期性压疮恰当扣除科室护理质量分和赐与必定奖 金处罚.

　　8.产生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚. 压疮诊疗及护理规范

　　一.界说：

　　压疮是指局部组织长时光受压.血液轮回障碍引起局部中断缺 血.缺氧.养分不良而致的软组织伤害,如溃烂和坏逝世.引起压疮 最根本.最重要的身分是压力,故今朝偏向于将压疮改称为“压力 性溃疡或压力性伤口”. 二.好发部位：

　　压疮多产生于受压和缺少脂肪组织呵护.无肌肉包裹或肌层较 薄的骨隆突处,并与卧位有亲密的关系. 1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆.肩胛部.肘部.骶尾部及足跟处, 尤其好发于骶尾部. 2.侧卧位时：好发于耳廓.肩峰.肋骨.髋骨.股骨粗隆.膝关节 的表里侧及表里踝处. 3.俯卧位时：好发于脸颊.耳廓.肩峰.女性乳房.肋缘凸起部. 男性生殖器.髂前上棘.膝部和足趾等处. 4.坐位时：好发于坐骨结节.肩胛骨.足跟等处. 三.诊断：

　　1.瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮.受压部位消失临

　　时性血液轮回障碍,局部皮肤表示为红.肿.热.麻痹或有触痛,解除 压力 30min 后,皮肤色彩不克不及恢复正常.

　　2.炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮.如红肿部位中断受 压,血液轮回得不到改良,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表示为局 部红肿向外浸润.扩大.变硬;皮肤色彩转紫红色,压之不退色;表皮 常有水泡形成,具有苦楚悲伤感.

　　3.溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮.依据组织坏逝世程度又可分 为浅度溃疡期和坏逝世溃疡期（深度溃疡期）.

　　（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面, 有黄色渗出液流出;沾染后概况有脓液笼罩,致使浅层组织坏逝世, 溃疡形成,苦楚悲伤加剧.

　　（2）坏逝世溃疡期：坏逝世组织发黑,脓性排泄物增多,有臭 味;沾染向四周及深部组织扩大,侵入真皮基层和肌肉层,可深达骨 骼;轻微者可引起脓毒血症或败血症,危及患者性命.

　　四.治疗：

　　原则：局部治疗为主,辅以全身治疗. 1.全身治疗：积极治疗原发病,增长养分和全身抗沾染治疗等. 2.局部治疗：

　　（1）瘀血红润期：去除安全身分,防止压疮加重.可采取湿热 敷.局部按摩等办法,但按摩力气要轻柔,防止造成新的皮肤伤害. 对瘀血时光过长难以恢复的患者可以运用凡士林油纱布呵护创面. 水胶体敷料可用作呵护创面,但必须在皮肤充分干净前提下运用,

　　因为轻易造成过于潮湿的情形,导致新的皮肤伤害. （2）炎性浸润期：呵护皮肤,预防沾染,防止沾染是本期的治疗

　　症结. A.削减摩擦,防止水泡决裂,促进水泡自行接收;大水泡可用无

　　菌打针器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎. B.创面无沾染时,可以单纯运用凡士林油纱布笼罩伤口;在伤

　　口没有过多潮湿或渗出时也可运用水胶体敷料,但须增强不雅察创 面渗出和沾染,一旦有过多渗出或沾染,应立刻停用,防止渗出过多 引起的创面加深或沾染集中.

　　C.创面有沾染时,可运用混杂有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱 布笼罩创面.运用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗 出,但没有气息）,这是药物和创面感化的成果,是正常反响.

　　（3）浅度溃疡期：干净创面,促进愈合. A.用心理盐水棉球干净创面后运用凡士林纱布.金霉素软膏.

　　百多邦软膏等促进创面愈合,预防沾染. B.在无沾染情形下,伤口没有过多潮湿或渗出时可运用水胶体

　　敷料,但须增强不雅察创面渗出和沾染情形,一旦有过多渗出或沾 染,应立刻停用,防止渗出过多引起的创面加深或沾染集中.

　　C.创面有沾染时,用心理盐水棉球干净后,运用局部抗菌药物 进行治疗,并运用磺胺嘧啶银霜外用.

　　（4）坏逝世溃疡期：去除坏逝世组织,促进肉芽组织发展.可用 心理盐水或碘伏清洗创面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗.对于溃疡较

　　深.引流不畅者,运用 3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理.沾染 的创面应收集排泄物作细菌造就及药物迟钝实验,依据成果选用药 物.一些中药制剂也可运用于压疮的治疗.对大面积深达骨骼的压 疮,应合营大夫消除坏逝世组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病 程,减轻患者苦楚.

　　五.护理：

　　1.防止局部长期受压：增长翻身次数,因疾病所采纳的自愿体 位,应每半小时至 2 小时转变体位一次,缩短皮肤受压时光;须要时 运用气垫床. 2.防止局部皮肤刺激：保持皮肤干净湿润.床单元平整无皱折, 对大小便掉禁者.吐逆或出汗多者应实时擦洗干净.改更衣服和床 单;运用尿片者,必须保持尿片干净.湿润,实时改换.翻身及运用便 器时,动作轻柔,防止擦伤皮肤. 3.促进局部血液轮回,按期为患者进行温水擦浴,协助患者自 动活动. 4.改良机体养分状态：赐与均衡饮食,增长蛋白质.维生素和 微量元素的摄入.不克不及进食者赐与鼻饲或支撑疗法. 5.遵医嘱用药：实施抗沾染治疗,预防败血症. 6.健康教导：做恶意理护理,勉励患者自动活动. 7.评估上报：初次接诊的护士周全评估患者,实时填写压疮上 报表,本班内报送科护士长.

　　病房医疗护理文书治理请求

　　1.医疗护理文书由护士长负责治理.护士长不在班时由护士长安插 人员或值班护士实施此职责.各级护理人员均按治理请求履行.

　　2.病人住院时代的医疗护理文书,按请求定点存放.病历中各 类表格均按次序分列,不得涂改.粘刮.撕毁或丧掉,用后必须清偿 原处.

　　3.病人或病人家眷不得自行携带病历外出（出科室或院外）. 病人须要手术.特别检讨时需有工作人员携带病历,用后实时放回 原处.

　　4.需复印病历者,按病院有关划定进行复印. 5.病人出院或逝世亡,病历按划定次序分列整洁.护士长检讨 护理文书书写质量并评分.检讨病历分列次序等,与病案室工作人 员交代并签字.

　　压疮风险评估与陈述轨制

　　1.压疮风险评估：积极评估病情面形是预防压疮症结的一步, 对病人产生压疮的安全身分作定性.定量的分解剖析,猜测压疮风 险;入院后按期或随时进行评估,急性病患者应在入院时进行评估, 此后每 4 8 h 评估 1 次,或当患者病情产生变更时随时评估;长期 护理的患者应在入院时进行评估,此后第 1 个月内每周评估 1 次, 之后每月评估 1 次;当患者病情产生变更时随时评估

　　2.压疮风险上陈述轨制和程序：一旦发明有压疮安全的病人, 要对病人进行压疮风险评估,向病区护长.科护士长.护理部陈述; 并做好交代班,填写压疮陈述单上报护理部.

　　（二）卖力实施有用的压疮防备轨制与措施 1.健全的培训筹划：压疮评估表的懂得与运用;压疮预防措施; 2.制订明白的压疮预防指引：针对不合程度的压疮风险,制订 响应的预防指引,包含体位转换;削减摩擦力和剪切力;压力减缓器 具的运用;皮肤护理;养分支撑;健康宣教等.对高危病人实施重点 预防. 3.压疮预防措施的落实：对皮肤高危身分和压疮上报患者,病 区或科内组织护理查房,须要时请造口治疗师或伤口小构成员到床 边指点,制订个别化的预防措施;卖力落实履行预防措施,压疮预防 后果的跟踪. （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1.压疮监控与治理轨制的树立：树立伤口小组,施展专科护士 的感化;完美的压疮上报.会诊.处理轨制;按期开展压疮产生率.患 病率查询拜访;压疮预防与治疗后果的跟踪. 2.压疮会诊轨制的树立与落实 ①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者须 要时由造口治疗师或伤口小构成员到床边指点,制订个别化的预防 和治疗措施,同时对疑难病例组织伤口小构成员评论辩论,提出扶 植性看法.

　　②不成防止压疮（又称不免压疮）定性会诊：对皮肤高危患 者产生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊,对其压疮产生进 行定性,评论辩论并最终肯定为不免压疮或可防止压疮.

　　3.控制压疮处理原则：运用伤口湿性愈合理念处理伤口;依据 伤口清况合理选用敷料;精确选择伤口清创办法,确保安然;伤口细 菌造就取样办法精确;控制转介医疗处理的指征.

　　4.精确填写压疮评估与护理记载单：压疮记载内容必须与评 估相符;能凸起专科特色,如压疮的分期.部位.大小.潜行.窦道.基 底情形.渗出液情形.四周皮肤情形等.

　　5.精确剖析影响压疮愈合的重要身分：周全评估影响压疮愈 合的身分;分解剖析,肯定重要身分;针对重要身分制订解决办法.

　　

篇三：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估及报告制度

　　1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时， 及时评估压疮危险因素。

　　2、风险因素评估≤14 分者悬挂“防压疮〞警示牌，并填写“压 疮风险评估单〞， 每周评估 1~2 次，同时建立翻身卡，加强根底护 理，落实各项措施。

　　3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单〞，每班观察记录， 同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施，防止带入压疮加重 和发生新的压疮。

　　4、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

　　5、对符合上报条件的患者进展压疮上报并登记。上报条件：〔1〕 院外带入压疮；〔2〕风险因素评估≤14 分者；〔3〕院内新发压疮。

　　6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表， 本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫 体位、医嘱制动、病情不允许翻身者〔如大手术后病情变化、呼吸、 心跳骤停等〕需在 2 小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记 录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提 出指导意见并反响、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请 院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护 理部。

　　7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织 相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护 理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处分。

　　8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处分。

　　压疮诊疗及护理标准

　　一、定义：

　　压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺 血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最 根本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃 疡或压力性伤口〞。

　　二、好发部位：

　　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并及卧位有密切的关系。

　　1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟 处，尤其好发于骶尾部。

　　2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝 关节的内外侧及内外踝处。

　　3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出 部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

　　4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　　三、诊断：

　　1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂 时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解 除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。

　　2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受 压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局 部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表 皮常有水泡形成，具有疼痛感。

　　3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为 浅度溃疡期和坏死溃疡期〔深度溃疡期〕。

　　〔1〕浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有 黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡 形成，疼痛加剧。

　　〔2〕坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感 染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严 重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

　　四、治疗：

　　原那么：局部治疗为主，辅以全身治疗。

　　1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

　　2、局部治疗：

　　〔1〕瘀血红润期：去除危险因素，防止压疮加重。可采用湿热敷、 局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀 血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体 敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易 造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

　　〔2〕炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗

　　关键。

　　A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用

　　无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

　　B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤

　　口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗 出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起 的创面加深或感染扩散。

　　C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱 布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出〔看似脓性渗出， 但没有气味〕，这是药物和创面作用的结果，是正常反响。

　　〔3〕浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

　　A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、

　　百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。

　　B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体

　　敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染， 应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

　　C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物 进展治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。

　　〔4〕坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理 盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引 流不畅者，应用 3%过氧化氢溶液冲洗，再进展换药处理。感染的创 面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一

　　些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配 合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患 者痛苦。

　　五、护理：

　　1、防止局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体 位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时 使用气垫床。

　　2、防止局部皮肤刺激：保持皮肤清洁枯燥、床单元平整无皱折， 对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；

　　使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。翻身及使用便器 时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。

　　3、促进局部血液循环，定期为患者进展温水擦浴，协助患者被 动运动。

　　4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和 微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。

　　5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。

　　6、安康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。

　　7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上 报表，本班内报送科护士长。

　　病房医疗护理文书管理要求

　　1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长 安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。

　　2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各 种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丧失，用后必须归复 原处。

　　3、病人或病人家属不得自行携带病历外出〔出科室或院外〕。

　　病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原 处。

　　4、需复印病历者，按医院有关规定进展复印。

　　5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护 理文书书写质量并评分、检查病历排列顺序等，及病案室工作人员交 接并签字。

　　压疮风险评估及报告制度

　　1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步， 对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；

　　入院后定期或随时进展评估，急性病患者应在入院时进展评估，此后 每 4 8 h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的 患者应在入院时进展评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月 评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估

　　2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人， 要对病人进展压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；

　　并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

　　〔二〕认真实施有效的压疮防范制度及措施 1、健全的培训方案：压疮评估表的理解及应用；压疮预防措施；

　　2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定 相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用 具的使用；皮肤护理；营养支持；安康宣教等。对高危病人实行重点 预防。

　　3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病 区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边 指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效 果的跟踪。

　　〔三〕有压疮诊疗及护理标准实施措施 1、压疮监控及管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士 的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、 患病率调查；压疮预防及治疗效果的跟踪。

　　2、压疮会诊制度的建立及落实 ①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时 由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗 措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建立性意见。

　　②不可防止压疮〔又称难免压疮〕定性会诊：对皮肤高危患者发 生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进展定 性，讨论并最终确定为难免压疮或可防止压疮。

　　3、掌握压疮处理原那么：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根 据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保平安；伤口 细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。

　　4、准确填写压疮评估及护理记录单：压疮记录内容必须及评估 相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、 基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

　　5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合 的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

　　

篇四：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估与报告制度

　　一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。

　　二、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

　　三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报高危压疮预警。

　　1.申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，使用评分表进行压疮风险评估。评分≥18 分，患者高度水肿、 极度消瘦等，申报难免压疮。

　　2.申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

　　3.监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊。

　　四、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，评分 小于 12 分，可停止监控。

　　五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在 24 小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部，并在护理记 录单上做好记录。

　　六、发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

　　七、各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进 护理质量。

　　患者跌倒／坠床预防及报告制度

　　一、护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70 岁以上、14 岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评 估，高危患者悬挂警示标志。

　　二、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。

　　三、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。

　　四、加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

　　五、如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容：

　　1.本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

　　2.值班护士要立即向护士长汇报，护士长报告护理部，24 小时内上交书面报告。

　　3.护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。

　　六、发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

　　七、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

　　高危压疮患者应急预案

　　一、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经护士长审核后上报。

　　二、卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必须进行评分筛查。

　　三、评分＜18 分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生；评分≥18 分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、 填写高危压疮预警报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。

　　四、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。

　　五、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。

　　六、护理部、护士长定期督查。

　　高危压疮患者管理流程

　　新入院、转入及病情变化患者

　　护理部（1 周内）核实，指导

　　责任护士进行压疮高危因素评估，＞12 分建立评估表，≥ 18 分上报压疮风险预警报表（24 小时内）

　　护士长核实评估准确性及上报

　　督查护理措施落实情况

　　落实预防压疮护理措施

　　低度危险 12~18 分 □经常翻身。

　　□最大限度活动。

　　□如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。

　　□保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的 管理。

　　□根据病情或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。

　　高度危险≥18 分 □保证翻身频率，至少 Q2h 翻身。

　　□增加小幅度的移位。

　　□使用海绵垫，保证 30 度侧卧。

　　□最大限度活动。

　　□保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

　　□填写高危压疮申报表，上报护理部备案。

　　□每天观察并记录皮肤状况、预防措施。病情变化时重新评估 □水胶体敷料保护局部皮肤。

　　病情好转，解除高危预警

　　病情恶化，死亡或出院

　　3 核实，资料归档

　　

篇五：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估、报告与管理制度

　　1.压疮评估 1.1 评估流程：患者入院、手术或病情变化→进行压疮 危险因素评估→压疮高度危险患者（评分≤12 分）填写压疮 危险因素评估表并将“防压疮”警示标识挂于床尾→采取预 防措施。

　　1.2 评估频次：初次评估后，评分≤18 分，提示患者有 发生压疮的危险，建议采取预防措施，高度危险患者每 3 天 评估一次并记录；病情变化时随时进行评估。

　　2.评分办法 按照 Braden 危险因素量化评估表评估：评分在 15-18 分提示轻度危险；评分在 13-14 分提示中度危险；评分≤12 分提示高度危险；评分在 9 分以下提示极度危险。评分≤12 分应建立压疮危险因素评估表并将“防压疮”警示标识挂于 床尾，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

　　3.难免压疮的界定 以下情况可确定为难免压疮：

　　基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征 不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存 在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可 确定为难免压疮。

　　4.压疮上报与督导 病区发现压疮（含院外压疮），应于 24h 内将《压疮报

　　告单》上报护理部，责任护士填写压疮报告单、压疮护理记 录单。护理部接到报告后及时到病区督导。

　　5.压疮护理质量管理办法 5.1 院外压疮管理 患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填 写《压疮危险因素评估表》、《压疮报告单》及《压疮护理记 录单》，采取积极的处理措施，护理部定期督导 检 查 措 施 落实情况。

　　5.2 院内难免压疮的管理 因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的 病例，由病区质控小组评定后及时上报护理部，确认为难免 压疮的病例，不扣罚病区护理质控分数。

　　5.3 院内皮肤压疮的管理 患者住院期间因护理不当出现压疮，扣病区护理质量安 全分，并按规定及时上报不良事件。

　　

篇六：压疮风险评估与报告制度

　　成都成华珍君仁济医院 压疮风险评估与报告制度

　　1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时， 及时评估压疮危险因素。

　　2、风险因素评估≤14 分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压 疮风险评估单” ， 每周评估 1~2 次， 同时建立翻身卡， 加强基础护理， 落实各项措施。

　　3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单” ，每班观察记录，同 时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和 发生新的压疮。

　　4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

　　5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。

　　上报条件：

　　（1）院外带入压疮；

　　（2）风险因素评估≤14 分者；

　　（3）院内新发压疮。

　　6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表， 本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫 体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、 心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记 录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提

　　出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请 院内会诊。对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。

　　7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织 相关人员提出鉴定意见， 非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护 理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

　　8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

　　2017 年 12 月 1 日

　　3

　　

篇七：压疮风险评估与报告制度

　　本科室开展的临床路径及工作流程；

　　压疮风险评估与报告制度

　　1、制定全院统一的压疮风险评估单.患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素. 2、风险因素评估≤14 分者悬挂“防压疮"警示牌，并填写“压疮风险评估单”, 每周评 估 1～2 次,同时建立翻身卡，加强基础护理,落实各项措施。

　　3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”,每班观察记录，同时建立翻身卡,加强基础 护理，落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。

　　4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

　　5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件:（1）院外带入压疮；（2)风 险因素评估≤14 分者;（3)院内新发压疮. 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长， 极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手 术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记 录中有相应说明。科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记 录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊.对极高危易发压疮患者护士长和科 护士长分别及时上报护理部. 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见, 非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部.非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和 给予一定奖金处罚。

　　8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

　　备注：原新华医院护理管理制度（2011 年 1 月）中第 27 面的“压疮上报管理制度"同时作 废。

　　压疮诊疗及护理规范

　　一、定义：

　　压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的软组织损害,如溃烂和坏死.引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改 称为“压力性溃疡或压力性伤口”. 二、好发部位：

　　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位 有密切的关系。

　　1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

　　2、侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

　　3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前 上棘、膝部和足趾等处。

　　4、坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　　三、诊断：

　　1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部 皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。

　　2、炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善， 静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，

　　压之不退色;表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

　　3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮.根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期

　　（深度溃疡期)。

　　(1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出；感染后

　　表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死，溃疡形成,疼痛加剧。

　　（2）坏死溃疡期:坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩

　　展,侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

　　四、治疗: 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

　　1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

　　2、局部治疗：

　　（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但 按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林 油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容 易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

　　（2）炎性浸润期:保护皮肤，预防感染,防止感染是本期的治疗关键。

　　A、减少摩擦,防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体

　　后，消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。

　　B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出

　　时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染,应立即停 用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散.

　　C、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面.应用磺胺嘧 啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出,但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是 正常反应.

　　（3）浅度溃疡期：清洁创面,促进愈合. A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面

　　愈合，预防感染。

　　B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面

　　渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感 染扩散。

　　C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺 嘧啶银霜外用.

　　(4)坏死溃疡期：去除坏死组织,促进肉芽组织生长.可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺 胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用 3％过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处 理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物.一些中药制 剂也可应用于压疮的治疗.对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织,以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

　　五、护理：

　　1、避免局部长期受压:增加翻身次数,因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至 2 小时改 变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。

　　2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕 吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及 时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤. 3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴,协助患者被动运动.

　　4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能 进食者给予鼻饲或支持疗法.

　　5、遵医嘱用药:实施抗感染治疗，预防败血症。

　　6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。

　　7、评估上报:首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士 长。

　　护理文书书写、监控要求

　　1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求（试行)"。

　　2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。

　　3、监控措施: （1）护士每天自查病历书写质量,并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时 整改。

　　（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评,有记录、有反馈、有整改措施。

　　（3)护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施. （4）护理文书书写合格率≥ 95％。

　　病房医疗护理文书管理要求

　　1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履 行此职责。各级护理人员均按管理要求执行.

　　2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放.病历中各种表格均按顺序排列,不 得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处.

　　3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查 时需有工作人员携带病历,用后及时放回原处.

　　4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印. 5、病人出院或死亡,病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分、 检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。

　　

篇八：压疮风险评估与报告制度

　　压疮风险评估与报告制度

　　1、压疮风险评估：入院后定期或随时进行评估，急性病患者应 在入院时进行评估，此后每 4 8 h 评估 1 次，或当患者病情发生变化 时随时评估;长期护理的患者应在入院时进行评估,此后第 1 个月内 每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估

　　2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人， 要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告; 并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部.

　　(二）认真实施有效的压疮防范措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用;压疮预防措施; 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险,制定相 应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力;压力减缓用具 的使用;皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预 防. 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区 或科内组织护理查房,必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指 导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施,压疮预防效果 的跟踪。

　　4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估 相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗 出液情况、周围皮肤情况等。

　　压疮诊疗及护理规范

　　一 、定义：

　　压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺 氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、 最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压 力性伤口”. 二、好发部位：

　　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨 隆突处,并与卧位有密切的关系。

　　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其 好发于骶尾部。

　　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内 外侧及内外踝处。

　　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性 生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

　　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　　三、诊断: 1．瘀血红润期:瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮.受压部位出现暂时性血 液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力 30min 后,皮肤颜色不能恢复正常。

　　2．炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压,血 液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血,表现为局部红肿 向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色；表皮常有水 泡形成，具有疼痛感。

　　3。

　　溃疡期:溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度 溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）.

　　浅度溃疡期:表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄 色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形 成，疼痛加剧.

　　坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多,有臭味；感染 向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严重者 可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。

　　四、治疗原则：局部治疗为主,辅以全身治疗. 1．全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

　　2．局部治疗：

　　（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、 局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀 血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体 敷料可作为治疗保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为 容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害. （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治 疗。

　　a.减少摩擦，防止水泡破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注 射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

　　b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有 过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感 染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面 加深或感染扩散. c。创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆 盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出,但 没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

　　（3）浅度溃疡期：清洁创面,促进愈合。

　　a。用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸 软膏等促进创面愈合、预防感染。

　　b.在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用, 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

　　C。创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治 疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗 出(看似脓性渗出,但没有气味）,这时药物和创面作用的结果，是正 常反应。

　　（4)坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长.可用生理盐水 或 1：2000 洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗.对于溃 疡较深、引流不畅者,应用 3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。

　　感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药 物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达 骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织，以缩短压 疮病程，减轻患者痛苦.特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组

　　织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

　　五、护理规范: 1、营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食, 增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床 或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、 茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。

　　2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所 采取的被迫体位,应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压 时间. 3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平 整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗 干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及 时更换。

　　4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必 要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔， 避免擦伤皮肤。正确实施按摩。

　　5、遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症. 6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身. 7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以 及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极 配合治疗.

　　

篇九：压疮风险评估与报告制度

　　精品文档

　　压疮风险评估、报告与管理制度

　　一、压疮评估

　　（一） 评估流程：患者入院、手术或病情变化 T 进行压疮危险 因素

　　评估表评分-压疮危险患者（评分＜20 分）挂预防压疮警示牌 - 评分＜12 分上报护理部 -通知压疮管理小组监管。

　　（二） 评估频次：

　　住院患者初评后， 轻度危险患者每周评估一次；

　　中度、高度危险患者每 3 天评估一次；极度危险患者每天评估一次：

　　病情

　　变化随时评估，并将分值及采取的护理措施进行记录。

　　对评分 w 12 分危险

　　患者，压疮管理小组每周至少追踪评价一次。

　　二、 评分办法 根据压疮评分总分 24 分，分值越低，发生压疮的危险性越高，

　　20 分为压疮发生的诊断界值，根据不同的危险程度采取适当的预防 措施；

　　1 7-20 分提示轻度危险；

　　13-16 分提示中度危险；

　　10-12 分提示 高度危 险；

　　9 分以下提示极度危险。压疮风险评估应体现动态评估。

　　三、 难免压疮的界定 1 、必须符合基本条件中 1 项（或 1 项以上）和可选条件中的 2 项 （ 2 项以上）可申请难免压疮认定：

　　基本条件：强迫体位严格限制翻身，如：昏迷、肝功能衰竭、呼 吸衰 竭、、心力衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、 髋关节置 换术等， 可选条件：高龄三 70 岁、大小便失禁、高度水肿、白蛋白＜30g[L,极 度消 瘦。

　　2、符合难免压疮高危申报条件者，科室填写《难免压疮高危申报 单》， 签署《难免压疮风险告知书》 ，上报至护理部，由护理部通知压 疮护理管 理小组人员 24 小时内查看患者，认定是否为难免压疮高危 患者，并记录。

　　四、 压疮上报与督导 1、病区发现压疮（含院外压疮） ，应于 24 小时内上报护理部， 责

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　　任护士填写《护理不良事件报告单》 ，打印一式两份，科室、护理 部各一 份。

　　2、因患者病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发后压疮的病 例，由 病区质控小组评定后及时上报压疮护理管理小组， 申请难免压 疮复核、鉴 定。

　　3、病区护士至少每日观察记录一次压疮情况，护士长每日查看 患者， 护理部或压疮护理管理小组至少每周查看一次， 检查责任护士 压疮护理措 施落实情况。

　　五、压疮护理质量管理制度 1、院外压疮管理 患者入院带入压疮， 病区责任护士对压疮进行评估 并填写 （压疮 风险因素评估表》《护理不良事件报告表》等，采取积极的 处理措施， 压疮管理小组定期督导。

　　2、院内难免压疮的管理 确认为难免压疮的病例，发生压疮后应按压疮 上报流程及时上 报，不扣罚病区护理质量分。

　　3、院内皮肤压疮的管理 患者住院期间因护理不当出现压疮，按护理质量 扣分。

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