神经梅毒60例临床表现分析及诊治体会

总结神经梅毒的临床表现及诊治经过，以提高神经梅毒的诊断和治疗水平。方法：回顾性分析复旦大学附属华山医院等2011年1月至2013年12月神经内科及皮肤科病房收治的60例神经梅毒患者的临床资料。结果：60例神经梅毒患者中男39例、女21例，临床分型：无症状型神经梅毒4例，主要表现为无症状，仅脑脊液，血清梅毒反应阳性；脑膜炎型12例，主要表现为头痛、发热，视力下降，视物成双，偶有癫痫发作；脑膜血管型9例，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语，伴认知能力下降等；麻痹性痴呆型28例，表现进行性记忆力、计算力和认知能力减退，精神行为异常及神志改变等，或伴癫痫发作、阿罗瞳孔；脊髓痨型7例，表现进行性行走不稳、下肢踩棉花样感、双下肢闪电样剧痛、括约肌功能障碍、阿罗瞳孔等。结论：神经梅毒的起病隐袭，壮年多见，临床表现复杂多样，神经系统各部位都可受累，早期不易识别而容易误诊误治，但青霉素或头孢曲松治疗有效。对于疑似病例应及时行血清及脑脊液检查，可获得早期诊断，对指导治疗及预后均有重要意义。

【关键词】神经梅毒；临床表现；脑脊液

【Abstract】Objectives： To observe the clinical manifestations and diagnosis of neurosyphilis， in order to improve the diagnosis and treatment level of neurosyphilis. Methods： The clinical data of 60 patients with neurosyphilis in Huashan Hospital of Fudan University from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. Results： There were 39 males and 21 females patients with neurosyphilis. As to clinical classification， there were 4 cases of asymptomatic neurosyphilis only with cerebrospinal fluid and serum syphilis positive reaction； 12 cases of meningitis， with headache， fever， decreased vision， seeing things in pairs and occasional seizures； 9 cases of meningeal vascular type， with hemiplegia and partial body feeling obstacle， aphasia， cognitive competence decline， etc； 28 cases of paralytic dementia type， with progressive memory， computation and cognitive impairment， mental abnormal behavior， mind change， etc.， or with epileptic seizures， arrow pupil； 7 cases of tabes dorsalis type， with progressive walking instability， lower limb on cotton sample， the lightning sample pain， sphincter dysfunction of lower limbs， arrow pupil， etc. Conclusion： Clinical manifestations of neurosyphilis are complex and easy to affect the nervous system. It is not easy to identify， which may lead to misdiagnosis. But penicillin or ceftriaxone head treatment is effective. For suspected cases， serum and cerebrospinal fluid examination should be done. Early diagnosis can be obtained to guide the treatment and prognosis， which is of great significance.

【Key words】Neurosyphilis； Clinical manifestations； Cerebrospinal fluid

【中图分类号】R759.1【文献标志码】A

梅毒是由苍白密螺旋体（treponema pallidum，TP）感染引起的性传播性疾病，可导致皮肤、心血管、骨骼、神经系统等各脏器病变。神经梅毒是晚期梅毒的重要表现之一，症状多种多样，且缺乏特异性，易于误诊、漏诊，致残率较高。20世纪末及本世纪初梅毒等性传播病在我国发病率呈逐年升高趋势，神经梅毒发病率及检出率也相应增多[1]。我们收集了华山医院及乐清市第三人民医院、乐清市皮肤病研究所近3年来诊治的神经梅毒患者60例，对其诊治情况进行分析，旨在提高对本病的认识，现报道如下。

1临床资料与方法

1.1回顾性分析

2011年1月至2013年12月复旦大学附属华山医院及乐清市第三人民医院、乐清市皮肤病研究所住院及门诊诊治的60例神经梅毒患者，平均年龄为（49.1±10.3）岁。

1.2方法

患者入院后均行血清及脑脊液快速血浆反应素试验（RPR）及梅毒螺旋体明胶凝集试验（ TPPA）检测，并行脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、寡克隆带、IgG 24h合成率检查及神经电生理检查和神经影像学检查。

1.3诊断标准

神经梅毒的临床诊断必须同时满足以下三点：（1）有感染史、梅毒早期感染的症状和体征或血清梅毒试验阳性；（2）中枢神经系统的症状和体征；（3）脑脊液中蛋白质含量增高和非梅毒螺旋体抗原试验阳性[2]。

2结果

2.1一般情况

60例患者中男性39例（65%），女性21例（35%）；已婚55例（91.7%），未婚5例（8.3%）；年龄25～71岁，其中21～30岁1例（1.7%），31～40岁8例（13.4%），41～50岁22例（36.7%），51～60岁17例（28.3%），61～70岁11例（18.3%），70岁以上1例（1.7%）。60名患者确诊前承认冶游史的10名，确诊前否认，检验回报后承认冶游史者16人，配偶感染史4人，有吸毒史者2人，曾诊断过梅毒者8例。职业分布：农民16人，职员14人，个体10人，离退休4人，干部4人，公务员3人，教师1人，自由职业8人。

2.2临床表现及分型：分为以下5种类型[5]

无症状型4例，无任何神经系统的症状和体征。

脑膜炎型12例，为急性或亚急性起病，主要表现为头痛、发热、视力改变，查体有脑膜刺激征及第II、III、VI对颅神经体征，伴有癫痫大发作1例。

脑血管型9例，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眩晕、失语，伴记忆力及认知能力下降等。

麻痹性痴呆型28例，表现进行性记忆力、计算力和认知能力减退，言语含糊不清、精神行为异常、幻觉幻听及睡眠障碍、尿便失禁、神志改变等，伴癫痫发作3例，阿罗瞳孔2例。

脊髓痨型7例，慢性起病为主，表现进行性行走不稳、踩棉花样感、双下肢闪电样剧痛、括约肌功能障碍等，阿罗瞳孔2例。

其中混合型5例，表现为偏瘫、偏身感觉障碍及视力下降、视物成双、发热、认知能力下降等。见表1。

2.3血清和脑脊液检验

所有患者的血清及脑脊液RPR及TPPA均为（+），仅有5例患者脑脊液压力高于180mmH2O，最高240mmH2O。脑脊液白细胞数41例高于正常，最高360×106/L，45例脑脊液蛋白含量高于正常，最高含量3370mg/L，17例患者行脑脊液IgG化验均高于正常，24h IgG合成率化验9例异常； 17例行脑脊液寡克隆带（OB）化验，8例阳性。

2.4神经影像学

本组病例头颅MRI表现主要有血管型神经梅毒，分别表现颞枕叶、基底节、小脑等多发急性梗死；麻痹性痴呆有额叶颞叶多发缺血灶及不同程度脑萎缩，或有轻度脑积水，但认知程度的严重程度与萎缩的程度不呈比例；也有部分病例神经影像无特异性变化。

2.5神经电生理检查

神经梅毒的电生理检查变化不明显，9例行脑电图检查，3例为轻度异常，表现低至中幅度慢波活动，3例行肌电图检查1例有神经源性损害，余受损不明显。

2.6治疗及预后

本组所有患者，住院期间给予水剂青霉素1920～2400万U/d静滴， 5例患者因青霉素过敏而给予头孢曲松针4g/d，另有5例再次驱梅治疗患者给予青霉素加头孢曲松联合治疗，均为连续治疗14d，治疗常规出院后继续门诊随访治疗。治疗前均口服强的松片3d（5mg，3次/d）防止吉赫反应的发生，同时给予改善认知或脱水或抗癫痫或营养神经等对症治疗。经过治疗后12例脑膜型及9例脑血管型患者各有2例症状仍在持续，28例麻痹性痴呆患者中4例症状加重或再发混合型神经梅毒而自动出院， 7例脊髓痨患者中1例症状有所加重，其余患者症状均有不同程度改善或者保持稳定。

3讨论

梅毒是4种经典性病中最重要的疾病，梅毒的危害性大，传染力强，还可遗传后代。神经梅毒系可发生在梅毒感染人体后的1～20年。神经梅毒旧称四期梅毒。10世纪50年代，中枢神经梅毒属三期梅毒，临床表现很容易被内科医师所识别。进入新世纪后由于抗生素广泛应用，人们文化水平提高，早期梅毒的不规则治疗，或由于漏诊或误治，致使早期梅毒成为重新出现神经梅毒的原因，临床上表现为急性梅毒性脑膜炎，脑膜血管性神经梅毒[3]。早期未经治疗的梅毒患者，15%～40% 最终可发展为神经梅毒，神经梅毒的早期误诊和漏诊率较高，临床表现形式多样，特异性症状少，以至被称为“伟大的模仿者”[2]。本组60例患者中入院前有29例曾被诊断为其他疾病，如老年性痴呆、血管性痴呆、脑梗死、精神异常、脑炎、周围神经病、视神经炎、亚急性联合变性等，误诊率达48.3%，这与国内报道误诊率达55.6%～73.4%基本一致[4]。

在我国后天获得性神经梅毒临床上可分为5型[5]，也有学者将其分为8型[6]，但不管分型如何，在国内外文献报道中其共同点都是以间质型为多，尤其是脑膜血管梅毒[7]，但是本组病例中以麻痹性痴呆人数最多，究其原因应与患者缺乏相关疾病知识及对痴呆表现隐匿不够重视以及临床医师对其认识不足有关。其中值得一提的是脑膜型患者中以视神经损害或动眼神经、外展神经麻痹为表现的眼梅毒患者多达5例，占50%以上。国外曾有报道神经梅毒的眼部表现非常普遍，而且以视神经损害和葡萄膜炎较为多见，并可侵犯眼睛的所有结构[8，9]，而在国内报道相对较少，提示眼梅毒的发病情况及临床表现值得再进一步研究和讨论。

神经梅毒治疗仍首选青霉素，可用于首次治疗或重复治疗[10]，疗程为10～14d。青霉素过敏者则可以头孢曲松替代治疗，有报道称联合青霉素及头孢曲松对神经梅毒的治疗效果更佳，可适用于免疫功能低下或驱梅治疗无效的重复治疗[11，12]，如伴有眼梅毒或视神经病变患者则建议联合使用糖皮质激素。本组患者治疗后症状好转或保持稳定不再进展者达85%，其中5例联合青霉素及头孢曲松作为重复治疗方案取得良好效果，随访脑脊液达到驱除梅毒治疗标准[13]。

本组发病年龄以中壮年为主，多呈亚急性或慢性起病，就诊时承认冶游或不洁性行为史比例较低，但在反复多次询问及检验后再次询问后阳性例数明显增加，且绝大多数无正规诊治过程，其中，有明确冶游史患者中，发病最短者为接触史后2年，最长者为接触史后15年。病例中患者职业有农民、职员、个体户、公务员等，以农民及职员为多，可能与疾病防护知识的缺乏和个人生活方式、行为习惯有关，这与近年来国内梅毒流行病学的总体情况类似[14]。总结来看，本组神经梅毒发病形式多样，早期识别率、治疗率低，误诊率、误治率高，而作为可治性疾病，早期神经梅毒有痊愈的可能，如未进行及时治疗可导致死亡及致残[15]，故早期及时的明确诊断值得临床医生重视。血清学、脑脊液及影像学对于诊断神经梅毒及分型有重要指导意义，一旦诊断明确，即须进行正规标准的驱梅治疗，并进行充分随访，以便彻底诊治。

（本文经北京大学医学部性学研究中心薛大奇研究员审核，特此致谢。）

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（收稿日期：2014-10-24）