结肠癌端侧吻合术的应用体会

[摘要] 目的 探讨使用吻合器行端侧吻合在结肠癌根治术中的意义。方法 回顾2001年1月～2008年12月我院行根治性手术治疗的结肠癌患者159例,分成治疗组和对照组,治疗组83例,对照组76例,分别给予使用吻合器行端侧吻合和常规手工端端吻合。结果 与对照组比较,治疗组吻合口瘘及狭窄、肠梗阻等严重并发症发生率低,手术时间短,肠道功能恢复快。结论 使用吻合器行端侧吻合在结肠癌根治术中具有应用价值,值得推广。

[关键词] 结肠癌;手术治疗;端侧吻合术;吻合器

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-255-02

大肠癌其发病率呈上升趋势,其中结肠癌增加明显。手术切除仍是结肠癌最主要而有效的方法。但结肠癌根治性切除后肠管行端端吻合术,术后并发症较多,我们改行端侧吻合术,效果良好,现将其结果进行回顾性分析总结。

1资料与方法

1.1一般资料

2005年1月~2008年12月,我科共收治结肠癌113例,其中行根治性手术83例,术中使用一次性吻合器行端侧吻合术。男性44例,女性39例,年龄41~75岁,平均年龄48岁;右半结肠癌53例,左半结肠癌30例。选择2001年1月~2004年12月间我科行根治术的结肠癌患者共76例,作为对照组,均行端端吻合术,其中,男性40例,女性36例,年龄42~73岁,平均年龄49岁;右半结肠癌52例,左半结肠癌24例。两组之间年龄、性别、左右半结肠比例无明显差异。均无绝对手术禁忌证。

1.2手术方法

均经腹纵行切口,行左右半结肠切除术或扩大切除术。对照组行常规回肠-结肠端端吻合术或结肠-结肠端端吻合术。治疗组使用一次性吻合器行端侧吻合术[1]。

具体方法是:①右半结肠切除术或扩大切除术者,回肠远端置入一次性吻合器抵钉座行荷包缝合,吻合器身涂润滑油,将其从结肠切断端插入,推进5cm,使吻合器身顶紧结肠对系膜缘肠壁,使吻合器尖自肠壁正中刺出,行端侧吻合术。结肠残端距吻合口约3cm使用闭合器斜行闭合肠管,即对系膜缘比系膜缘多切除1.5cm。闭合线外切断肠管,浆肌层间断缝合。②左半结肠切除术或扩大切除术者,乙状结肠近端置入一次性吻合器抵钉座行并荷包缝合,吻合器身涂润滑油,将其从横结肠切断端插入,推进5cm,使吻合器身顶紧结肠对系膜缘肠壁,使吻合器尖自肠壁正中刺出,行端侧吻合术。横结肠残端距吻合口约3cm使用闭合器斜行闭合肠管,即对系膜缘比系膜缘多切除1.5cm。闭合线外切断肠管,浆肌层间断缝合。关腹前常规行腹腔冲洗,冲洗液为生理盐水3000~4000mL,吻合口旁放置引流管从侧腹壁最低点引出,保留1周以上。术毕,即时给予扩肛。

1.3统计学方法

统计两组患者手术时间、吻合口瘘、肠梗阻及吻合口狭窄例数、肠功能恢复时间、术后12d内排便次数。应用统计软件SPSS 13.0,检测结果采用Fisher’s精确概率检验和x²检验及t检验,以α=0.05为显著性水准。

2结果

全部患者无围手术期死亡病例,顺利康复者术后12d出院,治疗组切口感染9例,切口裂开7例,对照组切口感染8例,切口裂开11例,无显著性差异(P>0.05),手术时间、术后吻合口瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、肠功能恢复时间、术后12d内排便次数见表1。

3讨论

结肠的直径自起端6cm,逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm[2]。由于结肠血液供应较小肠差,因而对吻合口的愈合不利[3]。小肠系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角,此处肠壁无浆膜,不易愈合。外科根治性手术切除是治疗结肠癌最确切有效的手段。常规行端端吻合后,吻合口瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、便秘、腹泻的发生率较高。

端端吻合,一般采用系膜缘对系膜缘吻合,系膜三角区相对,容易出现缺血坏死,导致吻合口瘘。左半结肠癌常合并肠梗阻,导致横结肠残端扩张明显,与乙状结肠残端口径差别甚大,直接行端端吻合,更易发生吻合口瘘。乙状结肠直径较小,吻合口常规浆肌层间断缝合后,吻合口明显缩小,导致吻合口狭窄发生率增高[4]。使用吻合器行端侧吻合术,吻合部位为对系膜缘,血运状况好,有利于吻合口愈合。同时吻合口规则通畅,周围浆肌层间断加固缝合,也不易形成狭窄,治疗组中未见狭窄病例,相应地减少了吻合口局部张力,这也是吻合口瘘发生率低的一个原因。治疗组吻合口瘘比例明显低于对照组,但统计学无显著性差异,考虑为病例例数较少。

手工端端吻合,吻合口粗糙,线结反应较重,吻合口水肿明显,均易导致吻合口狭窄。术后不完全性肠梗阻多为肠粘连所致,粘连程度与创伤大小、手术时间、肠功能恢复时间呈正相关。使用吻合器手术时间明显缩短,术后肠功能恢复较快,肠粘连程度相应较轻。两组术后均有不完全肠梗阻患者,除外吻合口狭窄患者,治疗组不完全肠梗阻率低于对照组。治疗组患者经胃肠减压、禁食水、胃肠外营养等保守治疗后均缓解,考虑为粘连性肠梗阻。而对照组部分经保守治疗后缓解,另一部分梗阻症状反复发作或症状无法完全缓解,复查肠镜发现吻合口狭窄。

从术后排气排便的时间长短来看,两组无明显区别,说明端侧吻合术并不影响肠功能的恢复。回盲瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠,以便食物在小肠内充分消化吸收[2]。右半结肠切除术,术中切除了回盲瓣及右半结肠后,加快了小肠内容物进入结肠的速度,而且小肠内容物吸收不充分,增加了进入结肠的内容物总量,回结肠端端吻合,也增加了小肠内容物进入结肠的速度。左半结肠吸收功能较差,导致患者术后排便次数增多甚至腹泻。然而,端侧吻合术后肠内容物通过吻合口速度相对较慢,使肠内容物吸收较为充分,可减少术后排便次数。

使用吻合器,平均缩短手术时间及麻醉时间约20min,相应的减少了手术及麻醉风险[5]。但是,使用吻合器及闭合器行端侧吻合术明显增加了患者的治疗费用。

[参考文献]

[1] 顾军. 使用吻合器行消化道重建的并发症及其预防[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(9):528-530.

[2] 柏树令,应大君. 系统解剖学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:123.

[3] 李伟豪,李清. 结肠肿瘤致急性肠梗阻一期切除吻合63例临床分析[J]. 中国现代医学杂志, 2002, 12(13):75-76.

[4] 詹文华. 腹部手术正确使用吻合器的若干意见[J]. 临床外科杂志,2002, 10(4):193.

[5]宝福洲, 瞿智祥, 杨宝和. 国产吻合器在消化道手术中的应用(附120例报告)[J]. 海南医学, 2008, 19(1):102-103.

(收稿日期:2009-03-02)