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原发性巨块型肝癌的综合治疗体会

发布时间:2022-04-03 10:57:54 | 浏览次数:

【摘要】 目的 探讨巨大肝癌的综合治疗的方法和疗效。方法 回顾性分析近8年本院收治的160例原发性巨大肝癌的手术及非手术治疗情况。112例行手术治疗,其中12例行经皮股动脉穿刺肝动脉化疗(TACE )后行Ⅱ期手术切除治疗,6例无法切除行肝动脉栓塞(HAI)、肝动脉结扎(HAL),32例单纯行手术治疗,62例手术治疗后行周围静脉或腹腔内化疗;30例行介入治疗TACE;18例行周围静脉或腹腔内化疗。结果 手术并发症发生率10.7%,术后1个月内死亡率0.98%,术后单纯手术组1、2、3年的生存率分别为78.1%,62.5%,46.5%,手术加周围静脉或腹腔内化疗组1、2、3年的生存率分别为87.8%,75.6%,60.8%。结论 巨大肝癌应以手术为首选方法,结合HAI、HAL、TACE化疗及免疫、激素和中医中药治疗能提高患者的远期生存。

【关键词】 肝肿瘤 ;肝切除;综合治疗

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,由于肝癌的生物学特性,大部分患者已属中晚期。同时肝炎肝硬化在我国是多发疾病,肝癌伴肝硬化患者占很大比例。肝癌治疗的首选是手术切除,但很多患者就诊时,肿块已巨大。此时采用如何治疗值得探讨,以便指导临床正确诊治,提高治疗效果。

1 资料与方法

自1995 -2003年共收治巨块型肝癌160例,112例行手术治疗,其中12例行TACE 后行Ⅱ期手术切除治疗,6例无法切除术中行HAI、HAL;30例行介入治疗TACE,18例行周围静脉或腹腔内化疗。

1.1 一般资料 本组共160例,男148例,女18例,男女比例为8.2∶1;年龄29~74岁,平均48.5岁;血清甲胎球蛋白(AFP)阳性占81.7%(131/160);术前肝功能测定Child分级A级占86.8%(138/160),B级占12.9%(21/160)经保肝治疗转为A级;伴不同程度肝硬化患者占76.7%(123/160);因肝肿瘤破裂出血入院占2.6%(4/160)。

1.2 肝肿瘤情况 入院时经彩超、CT或MRI 检查测定肿瘤直径10.5~20.6 cm,平均15.4 cm;位于右半肝65 例,左半肝58例,肝中央区(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)24例;合并胆管及门静脉癌栓5例;肝门部淋巴结肿大并侵及横结肠8例。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术切除组 本组106例行肿瘤切除,不规则肝切除9 4例,半肝切除12例。术中决定行肿瘤切除者,采用常规肝门血管阻断法(Pringle法)或全肝血流阻断,距肿瘤边缘1~2 cm 用Tissue Link 切肝刀切除肿瘤,切肝过程中如遇到较大血管及胆管给予结扎后切断。肿瘤切除后创面覆盖洁尔芬斯,用肝针缝合固定。经上述方法处理创面渗血少。伴有门静脉癌栓,取净癌栓,用生理盐水冲洗,开放第一肝门的阻断,排放静脉血,减少癌栓的存留。12例行TACE后手术切除,术前1~2个月,行TACE治疗,待肿瘤缩小,行Ⅱ期手术切除治疗。其中32例单纯行肿瘤切除,62例肿瘤切除后行周围静脉或腹腔内化疗及中医中药的治疗。

1.3.2 手术非切除组 对有手术指征,但因肿瘤巨大,或肿瘤的解剖因素等,术中探查发现肝肿瘤无法切除者6例。经胃网膜右动脉插管,直视下从胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉或患侧肝动脉,术后应用顺氯氨铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM) 或5-氟尿嘧啶(5-FU)。

1.3.3 非手术组 48例因肿瘤巨大、无瘤肝组织不能代偿、严重肝硬化、肿瘤位于中央区或侵及第一第二肝门等原因。综合评估无法行肿瘤切除,行TACE;在B超引导下经皮门静脉穿刺化疗或经皮门静脉内置管化疗;周围静脉及腹腔内化疗;中医中药的治疗。

1.4 统计学方法 计数资料组间比较用χ2检验,统计分析用SPSS10.0软件。

2 结果

2.1 并发症及切除率

手术切除组根治性切除率为94%(106/112);术后并发症12例,以胸腔积液、腹水多见。术后因肝衰竭、肝性脑病死亡1例。手术非切除组及非手术治疗组无严重并发症。

2.2 随访结果及生存率 如表1所示,手术切除加周围静脉或腹腔内化疗组1、2、3年生存率均高于单纯手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。单纯手术组1、2、3年生存率均高于TACE组、周围静脉或腹腔内化疗组,有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,随着医疗技术的不断发展,治疗肝癌的方法不断增多,治疗效果有了显著提高。但由于肝癌的生物学特性,大多数肝癌患者诊断时已属中晚期,巨大肝癌的手术切除仍有较大的风险和困难。肿瘤的切除率及生存率不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治疗效果,不仅要对高危人群进行普查和中年人定期体检,采用AFP检测同B超相结合的方法[1]来进行筛选,。以便早期发现早期治疗提高手术切除率,同时综合治疗是提高肝癌治疗效果的关键。

目前治疗肝癌的首选方法仍是手术切除,在手术方法上本组大部分采用不规则肝切除(83%),近年来关于对肝癌行不规则肝切除,并没有增加死亡率和并发症,有些患者的生存期延长[2]。由于我国肝炎发病率较高,故肝硬化患者较多。因为肝癌患者70%~80%伴有不同程度的肝硬化,大范围的肝切除很可能造成患者术后的肝功能失代偿,依据腹部外科学提出的行肝切除应注意三个基本条件:①全身情况好,无严重的心、肺、肾等重要脏器的病变;②肝功能基本正常经保肝治疗后有明显改善(如黄疸、腹水消退,凝血机能恢复正常,白、球蛋白比例不倒置);③无远处转移,瘤体未侵及第一、二、三肝门者,对于巨大的肝癌行肿瘤不规则肝切除,使肝癌切除术更为简单、有效,即可保证肿瘤的根治性切除,又能最大限度保留肝组织。此外术中用Tissue link切肝刀,减少术中的出血,提高切除率,降低手术的死亡率。

对于有手术指征,但手术探查无法切除的肝癌行HAI、HAL,门静脉插管灌注化疗,可使肿瘤局部聚集高浓度化疗药物,促使肿瘤坏死缩小,延长患者的生存时间。TACE已被公认是治疗不可切除肝癌的首选方法,同时也是肿瘤切除后的最有效的综合治疗方法。本组有12例术前行TACE,获得Ⅱ期手术切除的机会。由于Ⅱ期切除时肿瘤缩小,彻底切除可能性较大,手术的安全性高,而肿瘤大部分坏死,且多已形成纤维包膜,播散可能性减少,使Ⅱ期切除的效果优于Ⅰ期姑息性切除。

随着外科手术技术的提高,以及术后综合治疗方法的完善,肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)已不在是手术禁忌证。目前认为肝癌合并门静脉癌栓,行肝癌切除,取出癌栓,结合术后综合治疗,是治疗此类肝癌的有效方法[3]。手术虽然是目前治疗原发性肝癌的首选方法,但术后肿瘤的转移和复发仍是严重影响患者的生存率的主要原因。在采用手术治疗同时,联合应用化疗、免疫、激素、中医中药的综合治疗,消灭残余肿瘤,提高机体免疫功能,将是肝癌综合治疗的理想方案。

参考文献

[1] 黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社,2001:1135.

[2] Lkai I, Yam aoka Y, Yam am oto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage IV-V hepatocellular carcinom a without lymph node metastasis: proposal as a standard therapy. Ann Surg,1998,227(6):433-439.

[3] 郭荣平,陈敏山,林小平,等.取栓术和栓塞化疗在提高合并门静脉癌栓肝癌手术疗效中的意义.中华肝胆外科杂志,2000,6(5):374-376.

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