免钛夹腹腔镜阑尾切除180例临床体会

【摘 要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术中运用悬吊阑尾丝线结扎阑尾系膜及根部的可行性、安全性。方法：对2011年至2012年6月施行免钛夹LA180例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：手术平均时间为35分钟，住院时间为5天。结论：LA术中可使用丝线结扎阑尾动脉及根部安全可靠，尤其是对手术费用降低有明显效果。

【关键词】腹腔镜；阑尾悬吊；丝线结扎；免钛夹

【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）07-0360-01

随着腹腔镜技术的普及和技术的完善，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）具有创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短，肠粘连、切口感染等并发症发生率低等优点已逐渐被外科医师认可和患者接受，手术技术不断改进。经过近20年发展是目前公认手术方式[1]，能明显降低手术并发症，但使用钛夹易出现不良反应，且费用较高。因此，我院自2011年至2012年6月采用术中阑尾悬吊用丝线结扎阑尾动脉及根部180例，效果良好，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例180例中男性86例，女性94例，13—80岁，其中慢性阑尾炎19例，急性单纯性阑尾炎91例，化脓性50例，阑尾穿孔10例。

1.2 手术方法 术前准备：常规备皮，术前排尿，采用气管插管全麻，建立气腹，压力维持在10～12mmHg。患者平卧位，脐上穿刺孔为观察孔，脐下5cm为辅助操作孔，平脐右腹直肌外缘10mm穿刺孔为主操作孔，建立气腹（小儿、老人腹腔压力为8-10mmHg，成人为10-13mmHg）。进入腹腔镜，沿结肠带找到阑尾，于麦氏点用带线皮针经腹壁进入腹腔，穿过阑尾系膜，再经腹壁穿出，收紧丝线，将阑尾悬吊。分离阑尾系膜，于腹腔内用丝线结扎阑尾动脉，切断阑尾系膜，用丝线双重结扎阑尾根部，于结扎线上方切断阑尾，电凝阑尾残端，取出阑尾。脓液较多者冲洗腹腔，置引流管。

2 结果

所有患者均顺利完成LA手术，无中转开腹。手术时间20～70min（平均35min），住院时间2～10d，平均5d。术后第二天进食，下床活动，所有病例均无腹腔内出血及切口感染等并发症，无中转手术者，术后随访无肠粘连、梗阻、切口疝等。

3 讨论

3.1 腹腔镜阑尾切除术于1983年由Semm[2]首次报道，近年来，LA以患者创伤小康复快住院时间短等优点得以广泛开展，目前已成为阑尾切除的常规手术[3]。妥善处理好阑尾根部及系膜是手术成功的关键。目前在LA中，国外多采用线性切割闭合器如Endo-GIA处理阑尾根部及系膜[4]。国内多采用钛夹夹闭或单纯电凝切断阑尾系膜，用圈套器套扎或钛夹夹闭阑尾根部或应用超声刀。线性切割闭合器超声刀价格较贵，限制了在临床中的广泛使用。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，暴露于脏器间，能引起并发症且会对该部位以后做CT及核磁共振等影像学检查造成干扰，如产生伪影、强光折射等影响附近组织观察等等；在病人心理上产生影响。而且，阑尾炎症易波及系膜，系膜水肿严重时，使用钛夹易造成系膜切割，阑尾动脉可能回缩引起出血；另外，用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾，钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象。可吸收生物夹价格较贵不易推广。因此我们在LA术中使用普通丝线腹腔外打结，腹腔内推结结扎阑尾根部，电凝分离系膜的方法其优点为：（1）普通丝线与钛夹相比，安全可靠易得花费低廉，成结性好且牢固。（2）相比较于钛夹，应用丝线结扎阑尾根部不受阑尾增粗、水肿的限制，对有炎症较粗短的阑尾更为合适。（3）避免了腹腔内打结，简化了手术操作，缩短了手术时间。（4）避免了术后钛夹尖摩擦刺激周围组织产生肠粘连、肠梗阻及疼痛等对机体的不利影响。（5）手术中未使用超声刀、圈套器等设备，降低手术费用，使得该手术得以推广。

3.2 该术式操作要点：（1）以分离钳紧贴阑尾尖端浆膜电凝阑尾系膜，系膜呈现白色后以电钩切断该处系膜至阑尾，紧贴阑尾电凝分离系膜至根部阑尾动脉属终末动脉直径小于2mm，高频电刀对组织的电凝穿透深度可达2～5mm，处理＜3mm直径小血管无术中、术后出血发生。所以我们采用直接紧贴阑尾壁电凝的方法分离系膜取得了很好的效果。本组病例均未结扎阑尾动脉术中未有难控制性出血，术后无腹腔内大出血。（2）如阑尾系膜有出血，可用分离钳夹住出血点再电凝。阑尾动脉不用结扎。（3）丝线推结结扎阑尾根部缺点是容易切割组织。我们的经验是推结时要使阑尾根部处于无张力状态，且推结时逐渐用力，防止“一推到底”。

3.3 LA经过近20年发展技术不断成熟完善，其临床价值已得到广泛认可[5]，其优越性主要有损伤小、恢复快、并发症少等，但其费用偏高。如何降低费用，提高安全性是基层医院推广腹腔镜阑尾切除的关键。我院主要采取以下几点措施：（1）采取脐上10mm为观察孔，脐下5cm为辅助操作孔，平脐右腹直肌外缘为主操作孔。较之左右下腹操作孔更易于腹腔内丝线打结。（2）麦氏点丝线悬吊阑尾相当于第二辅助操作孔，将阑尾悬吊于腹壁利于操作，极大降低副损伤的可能性。（3）阑尾动脉及根部全部用丝线结扎，既降低了钛夹的高额费用，也避免了存留体内的钛夹对以后患病时行腹部CT、MRI等仪器检查时产生影响，也避免了钛夹脱落造成出血、残端瘘的风险，尤其适用于阑尾水肿、增粗、穿孔等不宜用钛夹处理的病人。通过180例手术病例，采用丝线结扎法切除阑尾安全可靠，能进一步降低手术成本，易于在基层推广使用。

综上所述，采用术中阑尾悬吊用丝线结扎阑尾动脉及根部不需要高昂的特殊设备和复杂的操作，安全可靠，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 徐玉刚，崔刚，梁建伟.免钛夹单极梯度电凝法腹腔镜阑尾切除术120 例临床体会腹腔镜外科杂志[J].2011,16(6):471-472.

[2] Semm K．Endoscopic appendectomy［J］．Endoscopy，1983，15(2):59-64．

[3] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜阑尾切除术常规［S］．腹腔镜外科杂志，2006，11(3):360．

[4] 胡三元，亓玉忠．腹腔镜外科手术彩色图谱［M］．济南:山东科学技术出版社，2004:49-54．

[5] Morris ML，Tucker RD，Baron TH， et al． Electrosurgery in gastrointestinal endoscopy: principles to practice［J］．Am J Gastroenerol，2009， 104( 6) : 1563-1574．