原发性胆囊癌的外科诊治分析(附56例报告)

【摘要】 目的 总结原发性胆囊癌的外科诊治体会。方法 回顾性分析本院治疗的56例原发性胆囊癌的诊治资料。结果 本组患者行单纯胆囊切除、标准根治术等外科治疗。病理学检查结果示腺癌37例(66.1%),黏液腺癌8例(14.3%),鳞状细胞癌7例(12.5%),类癌4例(7.2%)。按Nevin分期,I期5例(8.9%),Ⅱ期7例(12.5%),Ⅲ期12例(21.4%),Ⅳ期20例(35.7%),V期12例(12.5%)。随访49例(87.5%),存活1年以上18例,1年内死于肿瘤31例,1年生存率为36.7%。术后并发症发生率为5.4%。结论 外科手术是治疗原发性胆囊癌的首选方法,早期诊断和早期根治性手术对提高原发性胆囊癌患者的生存率具有重要意义。

【关键词】 原发性胆囊癌;外科;诊治分析

Experience of surgical treatment on primary carcinoma of the gallbladder (report of 56 cases)

WEN Zi-yi.Department of General Surgery,Heyuan People’s Hospital,Heyuan 517000,China

【Abstract】 Objective To explore the experience of surgical treatment on primary carcinoma of the gallbladder.Methods To analyze the clinical data of 56 cases of primary carcinoma of the gallbladder patients retrospectively.Results This group patients were treated with simple cholecystectomy,the standard surgical treatment and others methods.Pathological examination: 37 cases of adenocarcinoma(66.1%),8 cases of mucinous adenocarcinoma(14.3%),7 cases of squamous cell carcinoma(12.5%),4 cases of carcinoid(7.2%).Nevin stage: 5 cases of I period(8.9%),7 cases of Ⅱ period(12.5%),12 cases of Ⅲ period(21.4%),20 cases of Ⅳ period(35.7%),12 cases of V period(12.5%).In the follow-up of 49 cases (87.5%),a year survival rate was 36.7%.The postoperative complication rate was 5.4%.Conclusion Surgery is the preferred method of treatment on p primary carcinoma of the gallbladder.Early diagnosis and early radical surgery have a great significance in improving survival of the PCG patients.

【Key words】 Primary carcinoma of the gallbladder;Surgical;Diagnosis and treatment

作者单位:517000河源市人民医院普外科

原发性胆囊癌(PCG)是胆道系统最常见的恶性肿瘤,占消化系统恶性肿瘤发生率的前位。因其症状和体征不具有特异性,所以早期诊断率较低。虽然随着CT、MR在临床上的应用不断广泛,胆囊癌的早期诊断率较前有所提高,但由于它具有恶性程度高、病情发展快、根治机会少的特点,预后仍然很差,越来越被外科临床所重视。本文对本院2006年3月至2008年7月诊治的56例PCG患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例,男21例,女35例,年龄29～68岁,平均(57.4±3.8)岁。主要临床表现:右上腹部疼痛者27例(48.2%),右上腹部包块15例(26.8%),黄疸8例(14.3%),发热4例(7.1%),恶心1例(1.8%),无症状者1例(1.8%)。合并胆囊结石、胆管结石30例(53.6%),有胆囊息肉病史9例(16.1%)。本组行B超或CT检查,诊断为胆囊癌的符合率分别为70.1%、78.6%。B超或CT未能确诊的病例多报告为胆囊结石、胆囊息肉样病变和胆囊慢性炎症。

1.2 手术方式 本组行剖腹探查及取活检术22例(39.3%),单纯胆囊切除术16例(28.6%),单纯胆总管引流术6例(10.7%),胆囊切除并胆总管空肠Y形吻合术3例(5.4%);胆囊切除并胆总管引流2例(3.6%),胆囊切除并胃空肠吻合术1例(1.8%),胆囊癌根治术2例(3.6%),胆道内支架植入内引流术4例(7.2%)。

2 结果

病理学检查示腺癌37例(66.1%),黏液腺癌8例(14.3%),鳞状细胞癌7例(12.5%),类癌4例(7.2%)。经影像学检查、手术探查及病理学检查,按Nevin分期,I期5例(8.9%),Ⅱ期7例(12.5%),Ⅲ期12例(21.4%),Ⅳ期20例(35.7%),V期12例(12.5%)。随访49例(87.5%),存活1年以上18例,1年内死于肿瘤31例,1年生存率为36.7%。术后发生腹腔积液伴感染1例,切口感染1例,胆漏1例,术后并发症发生率为5.4%。

3 讨论

3.1 原发性胆囊癌的诊断 提高PCG的早期诊断率是改善预后的关键。PCG早期缺乏特异性的临床表现,易被误诊为胆囊良性疾病而忽视,出现持续上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染、上腹部包块等临床表现时多数属中晚期,预后较差。目前PCG的诊断主要依赖B超、CT、MR等影像学方法。超声检查仍是胆囊癌首选的检查手段,但由于其易受腹壁肥厚及肠管积气等影响,加之合并充满型胆囊结石或胆囊萎缩,容易漏诊。晚期胆囊癌CT检查确诊率高于超声,并且较好地显示了胆囊与邻近脏器的解剖关系,判断肿瘤浸润程度及转移情况,为手术方式的选择打下基础。分子生物学在胆囊癌的诊断价值越来越受到重视,但目前特异性较高的肿瘤标记物不多,如血清CA19-9、CEA等特异性差。近年来开展的内镜超声(EUS)检查方法,由于采用高频探头,在内镜下仅隔十二指肠壁对胆囊进行扫描,并可以结合细针穿刺活检,提高PCG的早期检出率,并能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度,确定肿瘤分期,从而确定有效的治疗方案[1],但目前EUS在我国尚不能很快普及。由于PCG多发生在老年患者,女性多见,多数伴有胆囊结石和胆囊息肉等良性病变,因而有以下高危因素患者应警惕PCG的发生,采取积极的治疗态度:55岁以上的中年人;有较长时间的胆道病史;腹痛症状由间歇性变为持续性;多发结石;直径>2.5 cm的大结石;胆囊颈部结石;胆囊萎缩,钙化,胆囊壁局部增厚;直径>1.0 cm的胆囊息肉;胆囊腺肌增生症;胆胰管汇合畸形 [2]。

3.2 原发性胆囊癌的外科治疗 标准的根治性手术是PCG最有效的治疗方法,临床根据肿瘤分期决定手术方式。早期胆囊癌术式的选择一般为:Nevin I期行单纯胆囊切除即可;Ⅱ、Ⅲ期行标准根治术(完整切除胆囊+胆囊床2 cm以远的肝脏楔形切除+肝十二指肠韧带骨骼化)。Ia期行单纯胆囊切除术即可达到根治效果,术后发现的Ia期患者无需再次手术,5年生存率可达到100%;对Ib期的观点不一致,有主张胆囊切除+区域淋巴结清扫术,也有学者认为大多数Ib期病变局限,无血管或神经转移,淋巴转移率低,只要切缘阴性,无需再手术,Ib期再手术行区域淋巴结清扫术的生存率与单纯胆囊切除术差异无统计学意义[3]。Ⅱ期标准手术是根治术或扩大根治术,手术范围包括:整块切除胆囊及胆囊床周围约2 cm的肝组织+N1～N2站淋巴结清扫术。既往认为Ⅲ期及部分Ⅳa胆囊癌以姑息性治疗为主,近年来随着手术技术的提高和对胆囊癌生物学特性的深入研究,一些学者主张行扩大根治术,以改善其预后。进展期胆囊癌多累及肝脏、肝门胆管、胰腺、胃肠道等邻近器官组织,根治术无法达到R0切除,因此联合脏器切除和扩大淋巴结清扫范围能够在外科治疗角度实现根治目的[4]。扩大PCG根治术是在根治术基础上根据肿瘤浸润范围行右肝叶、肝外胆管、胰十二指肠、胃十二指肠和/或结肠等切除。对伴有肝转移、腹膜种植和/或主动脉旁淋巴结转移的Ⅳb期患者,姑息性手术有利于改善临床症状和预后,姑息手术包括姑息肿瘤切除、胆管内/外引流术、肠道短路手术等。胆囊癌根治术时应注意淋巴结清扫范围:第1站为胆管旁淋巴结、肝门淋巴结(包括肝动脉、门静脉周围淋巴结);第2站为胰头、十二指肠、肠系膜上动脉、腹腔动脉周围淋巴结;第3站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结。胆囊癌的淋巴结转移早,Nevin I期转移率可达60%,且随肿瘤侵犯深度加深而升高,总发生率为20%～85%[5],因而有主张对早期病例亦有根治切除的必要。但随着胆囊癌手术范围的扩大,手术并发症亦随之增加。本组资料显示,感染和胆漏是胆囊癌术后最主要的并发症。感染主要与胆囊癌患者年龄大,一般情况差,手术时间长,术后长时间卧床等因素密切相关。术中注意切口保护及预防,使用抗生素可以减少术后感染的发生率。胆漏可为胆肠吻合口漏或是肝切面胆管漏,胆肠吻合时要注意保证胆管残端的血供良好、无张力和黏膜对黏膜吻合。此外,术中以白纱布检查肝创面及经支架管注水检查吻合口的密封性均可以有效地防止胆漏。

3.3 原发性胆囊癌的预后 由于胆囊癌早期诊断率低,病情进展快,预后差,多数患者术后1年内死亡,但早期胆囊癌的5年生存率仍较高。为降低胆囊癌的发病率,应对高危人群行预防性胆囊切除术,尤其对胆囊形态不规则、胆囊壁不规则增厚或胆囊萎缩者,B超发现胆囊内团块无声影且不随体位改变而移动者,胆囊息肉直径在1.0 cm以上,基广或蒂较粗、病变呈进行性增大者,以及术中发现胆囊周围粘连较重、胆囊壁局部增厚者,术中切除胆囊后应立即剖视胆囊,有可疑病变时应行冰冻切片检查和病理检查,以便根据病变浸润范围行根治性手术。对于未能手术的高危患者应定期随诊、以便早期诊断和治疗,从而改善预后,提高远期生存率。

参 考 文 献

[1] Meara RS,Jhala D,Eloubeidi MA,et al.Endoscopic ultrasound-guided FNA biopsy of bile duct and gallbladder:analysis of 53 cases.Cytopathology,2006,17(1):42-49.

[2] 黄志强.胆囊癌外科治疗:世纪回眸.中华普通外科杂志,2001,16(2):69-72.

[3] Kim EK,Lee SK,Kim WW.Does laparoscopic surgery have fl role in the treatment of gallbladder cancer Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(5):559-563.

[4] 金唐林,高永忠,黄永川.不同手术方式对原发性胆囊癌预后的影响.消化外科,2006,5(6):411-413.

[5] Yamaguchi K,Chijiiwa K,Saiki S,et al.Retrospective analysis of 70 operationsfor gallbladder carcinoma.Br J Surs,1997,84(2):200-204.