胸闷未必都是冠心病,治疗无效注重概率论

有些医生在查房时喜欢夸夸其谈，一个患者可以讲出少则三四种多至十余种的疾病，有些人觉得这是博学的表现，但笔者认为这首先缺乏效率，其次也反映出医生没有抓住本质，再次是缺乏一些基本的统计学方面的知识，所以笔者认为一个优秀的医生一定是知识全面的医生。下面这则病例虽算不上是疑难病，但我们也能从中吸取一些教训，并了解一下概率论在临床医学中的应用。貌似冠心病，最终诊断支气管哮喘

疗区收治了一例57岁女性患者床前，蔡医生给笔者介绍病史：“患者今年57岁，主诉‘反复胸闷2年’，这2年来她反复出现胸闷不适，到过多家医院就诊，查动态心电图显示频发室性早搏，目前诊断‘冠心病’，使用美托洛尔、阿司匹林、曲美他嗪等药物治疗，但是症状似乎改善不明显。”

笔者想，一例57岁的女性，以胸闷为主要表现，就戴上“冠心病”的帽子，还是自己问一问病史吧，也许能问出不同的东西。

笔者问患者：“你的胸闷是怎样的？能描述一下吗？”

患者答道：“我就是感觉有东西压在胸口，大约持续半小时左右会慢慢好起来，发作时头部冒汗。”

笔者问：“这种情况有没有规律？比如说多久会出现一次？或者说一天会有几次这样的不舒服？”

患者回答：“这种情况我也讲不清楚，没什么规律。”

笔者问：“那你有气急的症状吗？”

患者答道：“没有。”

笔者问：“你走楼梯会气急吗？或者说从一楼走到三四楼要不要休息？”

患者回答：“那倒是要休息，有点累的感觉。”

笔者问：“你前面吃这些心脏病的药感觉症状有没有好呢？”

患者回答：“感觉没什么变化。”

接下来，笔者开始翻阅她的化验单，看到在2012年和2013年2次血常规检查单上的嗜酸性粒细胞分别是10.1%和8.3%，而胸部CT是正常的，因而笔者觉得诊断可能不是冠心病。再查看她入院后的血常规，嗜酸性粒细胞比例高达7.7%。然后，笔者用便携式肺功能仪给她做了肺功能检查，结果第1秒用力呼气容积（FEV1）为1.48 L，占预计值57%，用力肺活量fFVC）为2.16 L，占预计值68%，FEVI/FVC为68%，符合中重度阻塞性通气功能障碍。继续做支气管舒张试验，FEVt在用药后为1.68 L支气管舒张试验阳性。结合临床表现诊断为支气管哮喘。所以，笔者建议她停用之前的心脏病药物，改用哮喘药进行治疗。

从胸闷谈概率论与疾病诊断

蔡医生问：“你是怎么考虑到这位患者可能是哮喘的呢？”

笔者问道：“你认为一个50多岁的女性，伴有胸闷不适的症状，有多大可能患有冠心病？”

蔡医生回答道：“这个还真不知道，好像我们的教科书也没有提到啊！有胸闷伴有心电图变化我们通常都会当作冠心病。”

笔者说道：“先不从病理生理学角度看这个问题，我今天想换个角度来探讨我们的诊断，谈谈概率论在临床实践中的应用。这个话题其实很重要，对我们的临床决策很有用处。的确，国内的教科书上很少提到这方面的问题，国外著名的心脏病学第七版里提到，根据年龄、性别和症状，患冠心病的可能性。例如，在30～39岁之间，如果不是心绞痛样的胸痛，患冠心病的可能非常微小，男性约4%，女性只有2%，即使是典型的心绞痛，这个年龄段的女性也只有26%，而男性却高达76%。”

蔡医生关切地问道：“那在50～59岁的女性患冠心病的概率是多少？”

我回答说：“如果是有典型心绞痛的症状，女性可能有73%，如果是不典型心绞痛则下降到31%，而如果不是心绞痛样的胸痛的话就只有7%的可能性了。”

蔡医生说：“但我们基层医院有很多检查做不了，患者有状况不用药不行啊！”

笔者答道：“你说的情况我理解，但是，基层医生了解一点儿概率论还有统计学方面的知识也是必要的。比如说我们以前就有位患者大约50多岁，出现胸痛多日，但为持续性针刺样疼痛，首诊医生没有认真体检，就给了个冠心病的诊断和治疗，但患者症状没有缓解，后两个医生又按着首诊医生的思路继续用药，最后患者到其他医院看病才发现是带状疱疹。”

蔡医生说：“那是因为体检不认真，好像与概率论没有关系啊。”

笔者回答：“其实是有关的，因为根据概率论，发生非心绞痛的胸痛，这种年龄段的男性只20%的可能性患上冠心病，所以我认为这种情况下医生要扩宽思路考虑其他疾病。在临床工作中我们应该根据患者的病史、体征和化验结果综合考虑，利用概率论考虑疾病的可能性。”