中医临床疗效评价差异化策略的提出

总结整体或不同亚组层面的疗效信息，以指导临床实践[13]；2）收集个体患者在不同时点的数据，采用纵向数据分析的方法，分析比较不同干预/暴露组的动态时序性数据资料，发现不同时期变量的发展特征。这两类研究形式并不是真正意义上的个体化疗效评价，而是“个性化采集，群体化分析”的一种产证模式，仍着重于提炼共性规律。由于这种研究方法的数据大多来源于临床医疗，难以避免数据缺失带来的问题；加之各个体间数据差异大，挖掘共性规律还需较大的样本容量。目前尚缺乏成功案例。

单病例随机对照试验是一种针对个体的疗效评价方式[14]。该研究方法使患者在设定的各个时间段内随机接受不同的治疗，进而在没有个体差异的情况下比较各种干预的疗效。该方法适合研究反复发作，或不能痊愈的慢性疾病，是一种有效的个体化评价方法，但由于中医的诊治以证侯为核心[15]，而证候具有时序变化性，难以在长时间的反复治疗中保持性质稳定，即使疾病状态并未改变。其次，该方法仍是一种在严格控制下进行的实验性研究方法，并不适用于在真实世界环境评价临床实践效果。

4 中医个体化研究的方法学元素初探

4.1 个体化研究的方法学元素多学科文献调查

与群体化研究完备的方法学体系不同，基于真实世界用证疗效评价的个体化医学研究并无现成的设计方法，传统的病例报告也仅是以文字和时序性的数据差异来描述疗效，难以深入解读治疗措施的适用性。本研究采用多学科文献调查的方法，获得各类个体化研究中的方法学设计元素，初步构建个体化研究的设计元素集合。

本调查纳入以单个个体为研究对象，或研究多个有差异性质的个体，但以单个个体作为数据分析基本单位的各学科文献。首先以“个体”“个体化”“个性化”为检索词，以“题名+摘要+关键词”为检索字段，粗检中国知网（CNKI）中有关个体化评价研究的文献，总结各学科分类中常见的个体对象指代词，拟定检索策略。由粗检发现，各学科有关单个体的评价研究文献数量巨大，因本研究为探索性方法学调查，更注重学科广度，故仅检索2015年1月1日至2015年6月30日之间发表的期刊文章进行文献现况调查。最终拟定中文字词“某”“单”“个体”等为检索词，以题名为检索字段开启检索。检索策略见图2。

检得文献475篇。排除不能获得全文、非以个体为评价单位的文献，经筛选后得到262篇。文献筛选过程见图3。首先采用抽样调查方法，逐次随机抽取20%文献，阅读全文，细化、完善调查指标和选项，同时排除不合格文献，直至无新的调查指标添加，重新开启文献调查，记录各元素频数，发掘高频元素（各指标内构成比超过20%），以及群体化研究中不常采用的启发性元素。最终获得有关研究对象、处理措施、评价决策效应、主要评价设计方法4个方面共计21项的个体化研究设计因素。见表1。

根据文献调查结果，对照目前的评价方法学，总结出10项有启发性的个体化研究设计新元素。

4.2 个体化研究方法学元素启发意义探讨

调查得出的10项有启发性个体化设计新元素，在评价对象方面，“拆分个体”是指在个体的多个部位不同性质的部位检测数据（如在斜坡的不同部位测量地质成分、结构以评价整体稳定性），或是在同一性质的部位多次采集数据（如在某条生产线的一个区域多点测量噪声程度），将单个体、多指标的线性数据拆分成為多个体、多指标的矩阵数据，以达到全面收集信息或增加信息精确度的目的。在个体的中医临床疗效评价中，可仿此设计反映不同系统、不同方面的指标，全面反映个体疗效；同时对于证候、舌脉等一类可能产生主观差异的诊断和疗效评价元素，采用多次诊断、第三方评价的方法，增加其判断准确度。

在处理措施方面，“可变性处理”和“无处理”是群体化研究中不常见的设计元素。可变处理通常配合有反馈和再决策机制，在即时性的测量中发现相关变化，对处理方法及时做出调整（如定时例会讨论发现问题后调整企业管理策略）；无处理通常是观察个体在自然情况下的变化。可变性处理方法正如同中医药的辨证论治原则，以即时疗效为反馈信号进行治疗的调整，形成疗效-治疗信息的协同采集和处理。无处理方法也提示观察期间应包含未行治疗的随访期，观察患者治疗后的延续效应和自然变化。

在评价决策效应和设计方法元素中，“效应的变化速率”将评价效应结合了时间元素，提示中医个体化观察的计量指标也可结合时间计算变化速率，用于判断干预的平均治疗效率和停止治疗的复发速度，预测慢性疾病的治疗时间和复诊期。“个体续次”常用于排列多个异质性个体的效果先后，可直观描述个体的疗效在整个群体中的定位，判断个体对治疗的敏感度和应答度。多个差异性个体疗效的“判别”或“聚类”，可以在个体差异中挖掘共性，赋予个体之前未知的群体性质或等级。以多层次指标体系评价个体的时序数据资料（如某地连续5年的经济、社会、环境发展情况评价数据），运用一定方法处理指标和时间形成的矩阵，可计算指标间的“相关性”，或可获得权重，提示该方法可以分析经多次访视的个体患者在治疗中所产生的疗效优势或个体的疾病性质。

综上，结合各评价设计元素，初步构建中医个体化临床疗效评价方法学元素有机集合。见图4。

5 小结

中医个体化临床疗效评价在完善证据使用方法、提炼临床经验方面具有重要作用，其方法学需继续发展完善，在能规范临床实践的同时，也能推动循证医学研究由不断升级复杂方法学的线性创新模式，向证据使用新领域的集成创新方向转变。基于多学科的文献调查结果仅能提供较广泛的启发性参考，具体的个体化疗效评价设计还需以研究目的和疾病、干预性质为导向，合理组织有效的设计元素。

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（2017-05-10收稿 责任编辑：徐颖）