中医临床路径在强直性脊柱炎治疗中的效果分析

【摘 要】目的：探讨中医临床路径治疗活动期强直性脊柱炎的临床疗效。方法：选取强直性脊柱炎患者92例，并在治疗中实施中医临床路径：中药汤剂→中药塌渍→体针→督灸→功能锻炼治疗，每日1次，1个月为1个疗程，2个疗程后统计评分及临床疗效。结果：完成中医临床路径治疗者89例，临床治愈8例，显效25例，好转45例，无效11例，有效率87.64%。治疗后Bath AS疾病活动指数（BASDAI）、Bath AS

功能指数（BASFI）、Bath AS测量指数（BASMI）、中医证候疗效、枕墙距、指地距、胸廓活动度、脊柱活动度、Schöber试验、红细胞沉降率、C-反应蛋白等指标评分均明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。患者性别、年龄、病程对临床路径的疗效无显著影响（P > 0.05）。结论：运用中医临床路径治疗强直性脊柱炎适用范围广，疗效明确。

【关键词】 脊柱炎，强直性；中医临床路径；临床疗效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.008

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病，属中医学“痹证”范畴[1]。临床路径（clinical pathway）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，制定的有严格工作顺序，程序化、标准化的诊疗计划。可以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务，起到规范医疗行为，降低成本，提高医疗质量的作用[2]。本院参照国家中医药管理局的“大偻”中医诊疗方案等资料制订中医临床路径用于AS的治疗，以探讨其可行性及效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年7月至2014年2月在本院接受临床路径治疗的AS患者92例（发生不良反应14例，退出3例），将完成临床路径的89例患者纳入观察，男75例，女14例；年龄18～49岁，平均（28.51±5.33）岁；病程最短8个月，最长13年，平均（3.01±2.30）年；肾虚督寒型53例，湿热瘀阻型36例。

1.2 诊断标准 参照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约标准[3]：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者符合④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。活动指标定义：Bath AS疾病活动指数（BASDAI）≥4分。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～50岁。

1.4 排除标准 ①伴有其他风湿性疾病，如红斑狼疮、干燥综合征等；②合并有严重心、肝、肾、消化道等内脏病变者；③精神病患者及依从性差者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤已发生全脊柱强直、关节畸形和功能严重障碍的AS晚期患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 临床路径流程按中药汤剂→中药塌渍→体针→督灸→功能锻炼进行，每日1次，1个月为1个疗程，治疗2个疗程。

2.1.1 中药汤剂 中医辨证分型标准参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]中关于AS的中医分型诊断标准分为两型。肾虚督寒型，用补肾强督祛寒汤加减，药用狗脊、熟地黄、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲。湿热瘀阻型，用补肾强督清化汤加减，药用狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲。药物由本院制剂室统一煎制，每日1剂，水煎200 mL，煎2次混合，早晚分服。

2.1.2 中药塌渍 采用具有祛风除湿、强筋健骨作用的药物：麻黄、狗脊、制附片、骨碎补、鹿角霜、川牛膝、桑寄生、羌活、桂枝、鸡血藤、制川乌、伸筋草、桃仁、红花、地龙各50 g。将上述中药粉碎后过80目筛，分为3份，分别装入长30 cm，宽20 cm透水无纺布袋中，用水浸泡30 min后，煮沸20 min备用，将湿润后的纱布置于患者脊柱上，将备用的无纺布袋按压至不滴水后冷却至皮肤能耐受的温度沿长轴置于湿纱布上，用TDP灯进行局部照射，温度以患者感觉舒适为宜，每日1次，每份可用3 d[5]。

2.1.3 体针 主穴：华佗夹脊穴，每次取4个，轮流选用。配穴：肾俞、腰阳关、足三里、大杼、阿是穴。接BT701—1B型电针仪，通2 Hz连续波，电流强度以患者舒适为宜，每次25 min，每日1次。

2.1.4 督灸 嘱患者裸背俯卧于灸床上，取大椎穴至腰俞穴的脊柱部位。常规消毒后沿棘突均匀地涂蒜泥，宽度达脊柱正中旁开2～3 cm，在蒜泥上铺梯形生姜（用U形槽口刀将生姜塑形为梯形，再用专用工具将梯形生姜底部凿直径2 mm，间隔1 mm的筛孔），再把艾绒抟成圆柱状放于槽上，点燃艾炷，任其自燃自灭，连灸2壮后移去姜块及艾灰，用湿热毛巾轻轻揩干净，如有水泡，可在第2天用无菌注射器抽掉水泡中液体，用碘酒消毒灸痂，一般于3～5 d后自行脱落。每周1次。

2.1.5 功能锻炼 以患者自主运动为主，被动运动为辅，是防止病情发展，缓解症状的重要环节，坚持时间越长，对减少畸形越有利。功能锻炼是治疗AS有效措施之一，包括颈部运动，胸廓运动，腰部运动，坐姿矫正，卧姿矫正和立姿矫正。每日锻炼2～3次[6]。

2.2 观察指标

2.2.1 BASDAI BASDAI评分共有6个问题，涉及与AS相关的5大主要症状（如疲乏、脊柱痛、关节肿痛、局部触痛、晨僵及持续时间），总计0～10分，0分表示最好，10分表示最差。

2.2.2 Bath AS功能指数（BASFI） BASFI评分是根据10个问题的提示，要求患者将目前完成下列活动时的难易程度在脊柱痛目视模拟测试表（visual analogue scale，VAS，0～10）标尺上标出。10个问题分别是：①穿袜子或贴身衣服；②弯腰拾物；③从较高处取物；④从没有扶手的椅上站起来；⑤仰躺着从地板上站起来；⑥站立l0 min；⑦登10～15级台阶；⑧向后看；⑨完成体力活动；⑩完成每日的家务和工作。

2.2.3 Bath AS测量指数（BASMI） BASMI包括患者的颈椎旋转度（°）、耳屏—墙距（cm）、腰椎侧弯（cm）、腰椎前屈（cm）、踝间距（cm），并换算成相应的分值（0～10分），BASMI = 0.2×各项评分之和。

2.2.4 中医证候疗效评定方法 按照《22个专业95个病种中医诊疗方案》中“大偻”的疗效评价标准评定[4]。肾虚督寒型需观察的症状6项，前4项即腰、臀、髋疼痛，晨僵时间，夜间疼痛，怕风怕凉，按其程度给予0，1，2，3分，后2项即倦怠乏力和四末不温，按程度给予0，1分；肾虚湿热型需观察的症状6项，前4项即腰、臀、髋疼痛，晨僵时间，夜间疼痛，身热不扬，按其程度给予0，1，2，3分，后2项即外周关节红肿热痛和口干口渴，按程度给予0，1分。患者中医证候积分为各项评分之和。

2.2.5 主要体征 枕墙距、指地距、胸廓活动度、脊柱活动度、Schöber试验以及红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）。

2.2.6 安全性指标 包括不良事件、生命体征检查和实验室检查（血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心电图）。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》评定[7]，中医证候疗效分为4个等级。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少>95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～69%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少< 30%。计算采用尼莫地平法[公式为（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用U检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 治疗前后主要观察指标比较 治疗后BASDAI、BASFI、BASMI、中医证候疗效指标均有改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 治疗前后主要体征比较 治疗后各项体征与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 两种证型患者治疗后中医证候疗效比较 临床治愈8例（8.99%），显效25例（28.09%），好转45例（50.56%），无效11例（12.36%），有效率87.64%。肾虚督寒型、湿热瘀阻型两种证型的中医证候疗效比较，差异无统计学意义（U = 0.227，

P = 0.821 > 0.05），见表3。

3.4 安全性评价 1例出现恶心呕吐，5例出现转氨酶升高（其中有3例退出，退出病例未列入观察病例），4例患者出现大便偏稀，1例皮疹，3例患者胃部胀痛，为患者饭后即服中药引起，嘱患者将服药时间调整为饭后30 min后，症状缓解，继续治疗，其余患者血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等安全指标均正常。

3.5 患者性别、年龄、病程与中医证候疗效的比较 患者性别、年龄、病程对临床路径无明显影响（P > 0.05），见表4。

4 讨 论

AS的诊断治疗已由《22个专业95个病种中医临床路径》[8]做过详细论述。中医学一般认为AS属“痹证”范畴，《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”督脉贯穿脊背正中，入络脑，统一身之阳，脊背失于护养故出现僵硬、疼痛。AS病变部位多为脊柱和腰、髋等处，中医认为脊柱为督脉循行所过，腰为肾之腑，肾主骨生髓，如果肾精气不足，就会导致寒毒入侵，使痰饮凝滞督脉，引发本病。治疗上应综合分析，强调长期治疗。临床上治疗AS有针刺、艾灸、汤药、小针刀、中药熏洗、中药熏蒸、穴位注射、痛点局部阻滞、西药等方法。西药治疗多损伤胃、肝，影响肝、肾功能，患者多选择中医治疗，本路径综合各种中医治疗的优点，对AS可起到综合治疗的效果。

肾虚督寒，肾虚湿热为本病的基本病机。肾虚督寒者，以补肾强督、祛寒除湿为治则；肾虚湿热者，以补肾强督、清热利湿为治则。通过中药汤剂的调理使患者达到阳平阳秘，扶正祛邪之目的。中药溻渍是治疗AS的有效手段，通过皮肤表面，药物可直达毛孔，血液循环后起到活血通络和散寒止痛的作用[9]，通过温热刺激，改善血液与淋巴系统循环，消散和吸收渗出液，起止痛、解痉、减少粘连的作用。

《素问·骨空论》“督脉生病治督脉，治在骨上”，督脉行于后背正中，总督一身诸阳；膀胱经行于背部脊柱两侧，联络肾脏。在患者腰背部督脉及膀胱经穴施治针刺、电针可以促进血液循环，达到祛风散寒、疏通气血、通络止痛之目的，具有较好的消除炎症疼痛、缓解痉挛、改善活动功能的作用。

督灸疗法是在中医基础理论的指导下，汇经络、腧穴、药物、艾灸的综合作用于一体，针对其病机，作用于发病部位，直达病所，达到治病求本之效[10]。

康复锻炼可促使患者全身关节及局部关节血液循环，有利于炎性介质消退，增加关节活动范围，促进关节功能恢复。通过对患者肌肉进行牵张训练，有助于缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止挛缩，预防及减轻脊柱及外周关节强直畸形，从而改善功能，提高患者整体生活质量。康复训练还能强化患者的本体感觉功能，提高患者的运动能力[10]。

将以上几种治疗方法相结合，达到镇痛，恢复脊柱功能的作用，取得了满意的治疗效果。经统计学分析，患者性别、年龄、病程对治疗效果无影响，说明此临床路径适应范围广，疗效肯定。治疗中出现转氨酶升高，可能与服用的中药制附片等药物有关，但限于观察病例不多，有待进一步临床观察研究。

5 参考文献

[1]李连泰，韩贵俊，李海然，等.蠲痹通督汤配合小针刀松解术及中药熏蒸治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].

中草药，2012，43（12）：2478-2480.

[2]王迪，刘军胜，谢学锋.中医临床路径治疗膝骨关节炎107例[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：11-14.

[3]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.

[4]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2011：255-259.

[5]王迪，谢学锋，刘军胜.中医临床路径治疗肩周炎122例[J].中医研究，2013，26（9）：53-55.

[6]庄铭城，庄俊合，李明智.益赛普、柳氮磺吡啶联合功能锻炼治疗强直性脊柱炎临床观察[J].中国医药科学，2013，3（6）：82-83.

[7]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：119-123.

[8]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012：231-235.

[9]高金良，孙劲松.中药溻渍治疗强直性脊柱炎的研究进展[J].中国医药指南，2011，9（33）：153.

[10]周子朋.督灸改善强直性脊柱炎脊柱僵痛临床研

究[J].中医学报，2013，28（10）：1603-1604.

[11]刘健，盛长健，谢秀丽，等.强直性脊柱炎患者生存质量变化及相关性分析[J].中国康复，2009，24（6）：390-392.

收稿日期：2014-05-05；修回日期：2014-06-06