临床实习医生素质化教育的探索

【摘 要】临床实习是高等医学教育的重要组成部分,同时也是医学生成长、成才的关键环节之一。考试作为考评学生的重要手段，如何提高临床实习质量和体现学生临床综合素养,已成为当前深化医学教学改革的重要研究课题。为此,作者从医学教育实际出发,提高临床实习质量, 改革考试制度、模式、内容和方法，使其能够更加科学化、合理化，同时为培养合格医学人才方面做了一些探索与实践。

【关键词】医学本科生 临床实习 质量 考试

二十一世纪医学科学的发展趋势是生物-心理-社会医学模式，现代医学与传统医学将相互渗透和互补融合，形成新的医学学派和体系。为了培养医学生通过自己的努力去解决所面临的各种卫生问题，顺应未来专业工作的需要，改变过去的传统的教学方法以教师、课堂、教材为中心，实行“以学生为中心”教学、以问题为中心的教学模式(PBL:problem based learning)[1]。根据学生在实习中所涉及的各种问题为基础，开展小组讨论式教学，教师指导下的学生自导学习，培养学生解决实际问题的能力为目标，边实践边学习。调动学生学习的积极性和主动性，主动获取知识的技能，提高教学效率。努力开展医学教育考试制度改革，改革考试制度、模式、内容和方法，使其能够更加科学化、合理化，是当前医学院校教学工作的重要内容之一。考试是医学教学评价的一种重要手段，它是以测验学生的基础知识、基本技能、发现教学中存在的问题、检测学生的学习效果、督促学生学习为基本任务，使学生顺利从学生到临床医生角色的转变，其目的在于掌握医学院校的教学情况，改进教学方法和督促医学人才培养目标的实现。现将当前我院教学改革成果作以下介绍。

1 现状

1.1过度的扩招：据《中国医学教育改革和发展2001 - 2015年纲要》显示,高等医学院校数量和在校生由建国初期的44所，1. 52万人,发展到2000年的177所, 71. 48万人。高校过度的扩招与临床实习基地建设滞后，科室实习生数量多,管床数量相对减少,学生缺乏锻炼,综合能力相对降低。还有我院的临床带教任务中有临床医学专业五制学生，有进修生、有毕业后基地学员，也有中医、精神、影像口腔等专业实习生，学生人数众多，专业五花八门，水平参差不齐，对临床教学的要求各不相同。

1.2实习生：实习生对临床实习阶段的重要性认识不足，尤其在第9-10学期实习阶段，考研和就业压力的冲击，实习、考研、就业三者的关系在时间上难以协调。许多医学生重理论、轻实践，不安心实习，影响了临床教学管理与学生临床实习效果。缺乏科学的临床实践教学模式和规范的质量监控体系和比较完善的规范化考核评价体系，也就很难有效地衡量学生的临床实习质量。

1.3.教学：教学质量监控机制还不健全，随意性强，教师带教意识淡漠。以往考试形式单一出科时仅简单的理论考试试卷、和临床操作考试，不能全面表现学生综合能力。学生毕业后只体现见习生水平，不能胜任临床工作，从而产生心理压力。这些都给我们临床带教带来了较大的困难与挑战。

2措施

如何实行“以学生为中心”、以“问题为中心”的教学模式，根据学生在实习中所涉及的各种问题为基础，以培养学生解决实际问题的能力，做到边实践边学习，调动学生学习的积极性和主动性，培养和提高其自学能力、获取知识的技能，改变学生陈旧的学习方法，提高教学效率，利用综合评定来评估实习生成绩。实习生必须做到以下几点：

2.1沟通技巧

随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办》等法律的相继出台，大大限制了实习生的动手机会，医患关系的变化、“患者选医生”制度的实施以及患者的自我保护意识普遍增强，许多患者不配合临床教学，使得实习生操作机会更少。增强医学生的使命感、责任感,广泛了解生物、心理、社会、环境等因素对人体健康的影响及关系。熟知自己今后执业过程中相关的法律、法规,为今后规范自己的医疗行为打下坚实的基础[2]。入院后前两周入院教育时，由医院组织并利用各学科资源向学生教授临床公共课例如学习与患者沟通的艺术、技巧及策略，沟通技巧培训,学习如何建立医患信任关系以及治疗关系，让学生在不断的实践中了解并掌握人际沟通与交际的基本技巧,能够把握病人心理并进行有效的交谈。具备与他人建立相互尊重的和谐人际关系和合作的能力，使医学生在完成实习期间正规教育和培训多年后,作为真正医生时能够适应医学实践和医学科学的不断发展与变化 [3 ] 。良好的职业沟通能力和健康的心理素质和人格，毕业后能较快地完成从医学生到医生的角色转化，更可以化解医患矛盾。我们通过平时考核学生询问病史、交待病情和通过病人的反馈来评定其沟通能力。

2.2.临床思维

重视基础知识的运用，实习过程中对遇到的每个病种要求实习生除了掌握该病的诊断及处理外，还要求学生具有发散性思维，对于相近的疾病内容也要掌握，掌握“一病多症”及“一症多病”观念，如遇到黄疸要求学生除了掌握该病的诊断处理外还应掌握或了解黄疸是肝前性的、肝后性的、还是肝细胞性的？如果是肝后性的，是肿瘤、结石原因、炎症性疾病、创伤性疾病、还是先天性疾病等，通过症状、体征、影像学、化验检查鉴别诊断还可以让学生了解症状体征和该病类似的疾病，通过观摩部分操作让学生有更直观的学习，让学生说出胆管结石的几种取石方法。实习医师在实践的过程中会很快从感性认识上升到理性认识，最终了解并掌握所学内容，学会临床思维能力，为今后工作奠定好良好的基础。

2.3.操作技巧

医学生在学校所接触到的外科临床基本知识相对较少，甚至连手术仪器、器械的名称及用途都不了解。而外科又是一个操作性很强的专业，因此，在临床带教中，我们以实习大纲为基础，需要从外科基本知识教起，加强基本医疗技能的培养，通过实习使学生基本掌握采集病史、体格检查、换药、拆线、穿刺的基本操作技术，无菌技术、无瘤技术等多种技能。使学生在进行相关技能训练时能够了解其临床意义,并对正确的检查方法有感性认识。考核时从无菌术、无瘤术、伤口的种类及切口的选择、不同伤口的消毒方式到换药的注意事项起，到各种医疗器械的名称及用途再到止血的方法、缝合技术、固定外科引流、外伤病人抢救的原则与目的等等，结合换药、手术等实际操作；达到综合考核的目的。

2.4.平时成绩

实习不同于基础课阶段，期中、期末考试就可以评估出每位学生学习情况。到了实习阶段由于现在的学生吃苦耐劳、勤奋好学的精神较差，缺乏学习的主动性，实习中始终处于被动应付状态。为激发学生的学习热情，做到考试趣味性，学生在二级科室学习时不定期的小考，考核方法借鉴是江华[4]的淡化学科界限。将相关学科内容通过实际病例在进行诊断、然后提出检查、治疗方案,用药原则及其药物作用,治疗过程中需要进行怎样的相关检查,出现的新情况如何处理。治疗或手术过程中,将操作技能和理论问题融合在每道试题中,也可以在手术中认识每个器官及相邻器官的解剖结构,手术操作方法、规则、止血、等基础学科相关内容，看学生是否能有机地串联起来，及其熟练程度，也可以灵活地结合提问、讨论、作业、口试、开卷、半开卷小测验等方式了解学生学习状况。尤其口试，可以根据学生平时在病案讨论会上的发言次数、质量和水平都可计入考试成绩。以此形式进行平时小考，并要求占一定综合考试成绩比例并逐步加大平时考核成绩在总成绩中所占比例，实行百分制、等级制、评语相结合的评分方法。

2.5.出科考试成绩

因出科考试占比例大，学生也很重视。试题的设计要充分体现综合能力的考评，为培养高素质医学人才创造条件加强医学教育考试工作，充分发挥其检查、评价和反馈功能。使医学生公共基础知识、医学基础知识与临床理论和实践紧密结合，考核其综合能力,将理论知识与临床应用相结合相关性,多学科结合。进行问题设计时可以将外科、药学、生理学、病理学、解剖学等知识都涵盖 ,以外科为主线,通过常见病、多发病例的诊断、治疗方案为考核点,将相关学科内容融合在考题中,达到考核学生综合分析问题、解决问题的能力。以基本病例为基础题型,将上述相关学科内容通过病例,以问题的方式融合在每道考核题中,如甲亢病人问题设计可以围绕以下方面提出:首先,如何内科治疗，手术指征、手术方式，如何术前准备，其次，并发症的预防和处理。第三,出现甲状腺危象如何处理,需要哪些药物,这些药物所起的作用是什么。或外科急腹症如何进行检查;复合伤做哪些处理;如需要进行手术其手术指征是什么,对相应组织器官的解剖结构和手术注意事项等内容要融合在其中, 综合能力考核内容的构成。尽量减少以往考试题型中的是非判断题、填空题的比率，以客观内容为考点的形式,以综合分析和操作能力为主要考核点，提高综合能力考核结构比例。

2.6.实时考试、分级考试

教师可以根据利用晨会、查房、手术、会诊、病例讨论、夜查房等各种不同场合的讲解、随时考察学生的问诊技巧、查体手法、教师查房时问题的回答，我院承担临床、口腔、放射、药学、精神等不同专业学生，应根据大纲要求的不同，也可以根据医学生不同课程的特点和检查评价的需要，灵活运用，采取不同的考试。

2.7.平时及讲课出勤情况

严格考勤制度是顺利完成实习的关键。教师可以根据学生平时及讲课出勤情况作为平时成绩一部分，来督促学生遵守纪律，和遵守考勤制度。有突出表现学生的，教师可单独给成绩，以此来鼓励学生。因假缺席、考研、应聘休假的学生需有请假条，可利用假期补齐或延期出科。

2.8.教师反馈意见

因学生专业不同，实习期长短不一，教师平时临床、科研任务重，不能随时记住每一名学生表现，为防止出科时候补写实习手册、考核手册，我院采取学生轮转到哪科就把以上两本手册交给科内教学秘书，专人保管，签字留档，出科前由带教老师填写实习手册（评语、出勤情况、病例和操作完成情况），然后交与学生，带到下一科室。而考核手册需由教师保存，学生出科后亲自转到下一科室的教学秘书手里，并签字留档，防止外传和丢失。

2.9.小论文、综述撰写水平考试

让学生经常结合教学内容和临床案例撰写论文，或实习前布置或自选课题方向，每科实习结束时,每个学生都要完成最少一篇小论文,或完成一篇综述，指导教师按论文评分标准评价。这样培养学生学会获取信息、收集资料、整理资料及了解文章书写格式等基本方法和调查研究能力、培养和提高其自学能力。教师可以通过检查学生书写文章的真实性、前沿性、可行性打分。最终结果是为毕业后真正成为医生时撰写论文打下良好的基础。这就使学生一方面必须掌握课程所学内容，另一方面又能把知识与临床实践结合起来，也能通过论文写作过程提高学生学习兴趣。

2.10.利用医院题库

检测教学医院的教学管理、教师教学水平和学生获得知识的程度都离不开考试。而考试目的定位在检查教学效果和学生获得知识的结果上。我院是医学院校多年的教学医院，先后承担南京铁道医学院、上海铁道医学院、天津医大、天津中医药大学、蚌埠医学院等的教学任务，现在又成为毕业后医生的临床教学基地。《中华人民共和国执业医师法》规定医学院校毕业生必须通过执业医师考试才能行医，我院结合此考试标准，建立题库，以备平时考试之用，这样有针对性练习，既做到考核学生目的，又做到为毕业后执业考试做准备。

总之,对于学生成绩的评定，要结合课程总结性考试与平时考核进行综合评价，以上表现均在学生考核本中体现，教学医院也可通过测验获取教学信息，指导教学更好地开展。对医学生综合能力的考核方法应该是形式多样, 如何应用多种形式及全方位措施、客观的检验学生掌握知识及能力，并统一标准、量化考核是我们值得深入研究的一个难题。要通过在实践过程中不断地探索和改进,才能设计出科学的方法,才能使之更加完善。

参考文献：

[1柳爱华， 宝福凯21世纪高等医学教育改革的思路.教研教改2009.2（下旬刊）46

[2]涂兵,成名翔 标准化病人在普外科实践教学中的应用 .中国高等医学教育2009 年第2 期95-112

[3]马立骥. 医学教育改革与医学生整体素质培养的再思考. 医学与哲学,2005 ,26 (6) :75 - 76.。

[4]江华。临床医学生综合能力考核内容设计.西北医学教育，2009年4月第17卷第2期414-415

作者单位：天津医科大学第四临床学院

（天津市第四中心医院）