城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务模式研究

【摘要】随着我国经济的迅速发展，我国的医保政策已经涉及到全民，随着城市化进程的不断加快，人员流动性也逐渐增强，参保的城镇职工在异地就医的需求呈现逐渐增加的趋势，且问题日益突出。本文主要对异地就医管理服务模式进行相应探究。

【关键词】医疗保险；异地就医；管理服务模式

随着国民经济的迅速发展，城乡之间的人员流动性也逐渐加大，从而引发参保人员异地就医需求的不断增加，我国的各个地区针对这一现状，都实施了相关的办法以及措施，但是，因为我国当前实施的属于地化管理，每个区域的统筹区域具有不同的统筹方式，因此，目前还未形成一套比较统一的就医管理政策，本文通过相关的研究分析，提出一套省级异地就医联网报销的模式，从而使异地就医的目的得以实现。

一、城镇职工异地就医管理服务模式

目前，我国不同地区所采取的异地就医管理模式主要分为三类，即异地联网结算、协议委托异地就医、人工管理异地就医。

（一）异地联网结算。异地联网结算，主要包括区域联网结算以及局部定点联网结算。1.省级联网模式。在省级联网模式中，较为典型的就是福建省，其联网模式的创建，有效实现省、市、县、乡四级联网的医疗模式，不仅将医保上的相关药品清单、诊疗项目编码得以统一，而且会对异地就医的参保人员办理相应的登记审批手续，并对其发放相应的异地就医卡。对于需要转院以及退休安置的相关参保人员需要在异地进行就医的，或者是购药，以及结算的医疗费用，需要设置专用卡。参保人员在异地的定点医疗机构，以及定点的药店进行就医以及买药的时候，出现基本医疗需要支付的费用时，可以持有异地就医卡进行结算，之后由相关的定点医疗机构到省级的医保中心进行相应的结算。2.局部联网模式。在局部联网结算中，主要是通过计算机网络对定点的医疗机构以及药店进行相应的诊疗、用药、服务标准、用药的价格、质量、规格，以及参保人员进行就医、购药、个人账户资金实时运行状况进行全面的监控。

（二）协议委托异地就医管理。协议委托异地就医管理主要就是指通过对两个统筹区域之间所签订的协议，对异地就医的相关医保机构进行相应的审核以及结算，目前，这种异地就医模式应用较为广泛的区域就是上海市。这种异地就医委托进行报销的方式，主要是在两个区域的医保机构设置相应的服务窗口，然后在两地设置相应的计算机联网方式，以此对对方城市长期居住或者是工作的参保人员进行相应的医疗费用报销。这种异地就医管理主要具有以下优势：一是参保人员不再需要来回往返参保地进行相应的医疗费用报销。二是可以使医疗费用进行报销的时间得以有效缩短，使参保人员垫付的压力得以缓解。三是可以有效实现就医地对定点医疗结构的监督，以及医疗费用的审核。其中主要的特色就是：1.委托监管，就是就诊地区的相关医保机构，根据相关的医保政策，对异地进行就医的相关患者身份的真实性，以及医疗机构诊疗的具体措施、医疗费用等方面进行严格的监督管理。2.委托协查，这种方式主要是对参保人员在进行异地就医后报销的过程中，出现明显的问题，或者是医疗费用极其昂贵的时候，通过向当地的医保办理机构发函进行协助调查，从而对报销的实际情况进行核实。3.委托结算，主要就是指协议委托异地的相关医疗机构进行记账，并对异地就医人员的相关医疗费用进行结算。同时，在定点的医疗机构设置相应的异地就医专窗，并对参与“新农合”的参保人员，根据“参合证”享受相应的减免，并在住院的时候，享受相应的起付线以及补偿标准，在出院之后，在医疗机构享受当即减免。

（三）人工管理异地就医结算服务。1.单纯人工审核报销办法。目前，单纯人工审核报销的模式，在异地就医报销进行结算中的应用较为广泛，其主要是由医保的相关经办机构人员对异地就医的医疗费与“医保目录”之间进行手工对比，并将计算的结果纳入到相关的报销金额中，然后将相关的需要报销的金额信息通过信息系统按照相应的分档比例，对最终需要报销的情况进行计算。其最主要的特点就是，工作开展较容易，只需要对相关工作人员进行简单的培训，但是其工作效率较低，从而使异地就医的医疗费用在进行报销的时候周期过长。2.计算机辅助审核报销办法。在对报销费用审核的时候，实施计算机辅助，属于一种新型的审核模式，其方式主要是通过医保机构的相关工作人员将参保人员的医疗费用信息，通过计算机中的“接口程序”传输到医疗保险的信息系统当中，并将其与“医保目录”进行自动对比与分析，根据原先设定的分档比例对最终的报销状况进行计算。其主要的特点就是，较人工审核具有更高的效率，不仅准确度较高，而且工作具有较强的延展性，具有良好的审核效果。

二、结束语

综上所述，通过对参保人员异地就医的相关管理模式的创建，可以有效实现全国性的以及就医直接结算，通过相关劳动保障部门以及相关机构的带动，对异地就医参保人员的结算、医保管理以及服务的相关办法与措施的大力推行，可以有效实现跨区域的就医管理，从而实现异地就医管理的不断完善与创新。

【参考文献】

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