肝硬化并发上消化道出血护理研究进展

摘要：肝硬化大多数由慢性病毒性肝炎引起的慢性进行性弥漫性病变，上消化道出血系肝硬化最严重而又常见的危重急症之一，起病急，病情凶险，出血量大，病死率高达50%。同时上消化道出血又是消化系统的危险疾病，多数伴有一定的并发症，病情易发生变化，严重危害患者的健康，临床经验得知 迅速进行抢救治疗以及精心的综合护理，能显著提高抢救的成功率。

关键词：上消化道出血；护理

肝硬化多数由慢性病毒性肝炎引起的慢性进行性弥漫性病变，上消化道出血是肝硬化最严重而又常见的危急重症之一，它起病急，病情凶险，出血量大，病死率高50%[1]。周海军等[2]认为急性上消化道出血是消化内科常见的急症之一，主要以大量呕血或排大量柏油样便为主要症状，一般数小时内失血量超过1000mL或达循环血量的20%。有关文献[3]报道上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管十二指肠或胰胆等病变引起的出血，上消化道大量出血的原因很多，临床表现包括呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，氮质血症以及贫血，发热等症状，但出血量较少的患者可能并不表现出这些临床症状，所以往往会导致误诊或延迟治疗，一旦出血量较多时，患者就可能突然出现休克，四肢厥冷，口唇发绀，呼吸困难，血压下降到测不到重症表现，故上消化道出血属于消化系统的危险疾病，多数伴有一定的并发症，病情变化迅速，严重危害了患者的身心健康[4]，若不及时找到出血原因，迅速进行科学合理的救治以及提供有针对性的综合护理，极易危及患者的生命。为了提高抢救的成功率笔者将对其进行综述，以便为病患者提供更好的临床护理服务。

1 护理研究进展

1.1病情观察方面进展

1.1.1任艳芳等[5]提出了预见性护理与针对性护理相结合预见性护理 对于疑似患者首先要严密观察病情，判断病情，尽早发现出血先兆，一旦出现喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、灼心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等变化，预见性地判断病情，以便及时采取相应的预防措施避免出现严重后果。

1.1.2出血的高发时间段 文献报道[6]，肝硬化患者门脉血流量有一定的规律，呈昼夜变化，门脉血流量增高最大多在夜间，认为此时有可能是食管静脉破裂出血的高危时间。因此夜间一定要加强巡视病房，以便及时抓住抢救时机。

1.2针对性观察护理 出血患者均要建立有效的多条静脉通道，及时备血，补充血容量，给予护肝、止血、支持治疗，并按肝硬化并发上消化道出血的护理常规进行护理及健康教育。同时对食管静脉曲张程度及出血情况进行认真评估，分期进行护理干预。全部的上消化道出血患者入院后均暂时禁食，给予心电血压以及脉搏等常规监护，在治疗的过程中，护理人员必须严密观察治疗效果及出现的不良反应，同时要将急救所需要的药品和用物提前准备好，以备不时之需，病情未稳定时，每隔 15～30min 对患者的生命体征进1次测量，并详细记录；抢救的同时护理人员必须密切观察患者面部颜色的变化，身体的温度和湿度，患者一旦出现低血容量性休克的征兆，护理人员可以及时发现并报告医生进行处理；护理人员还必须密切观察并记录患者的呕血量，便血量以及尿量变化，同时观察患者的意识变化，同时密切观察患者呕吐及便血的颜色，时间，性质等，并保留样本进行检查；患者呕吐时应该取侧卧体位，避免窒息，呕吐完毕之后，护理人员要及时给患者用淡盐水漱口，避免因异味刺激患者再次恶心呕吐.护理人员及时准确留取血本，监测患者的酸碱，水电解质平衡，渗透压变化，及时记录患者的 24h液体出入量。

2 重点止血药物护理方面

2.1有文献显示[7]生长抑素是常用的止血药，它能选择性收缩内脏血管，降低门脉血流量，系控制肝硬化门脉高压引起食道静脉曲张急性出血的首选药，临床常用的生长抑素14肽，因药物的半衰期仅为2～3min，若中断注射5min，应重新注射首次剂量。生长抑素疗程应至少维持48h，预防早期再出血推荐治疗5d，临床最好使用微量注射泵，以便精确地控制输液速度和输液量。使用过程中注意观察穿刺部位皮肤情况，防局部组织外漏。

2.2李慧芳[8]通过临床观察认为传统的垂体后叶素静脉滴注法系通过收缩内脏动脉，降低门脉压力而起到止血作用，止血成功率为50%～70%，但复发率高，而且药物本身会导致严重并发症，如门脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，目前临床基本被淘汰。

3 体位与行为护理方面

3.1有学者[9]认为对于出血患者应减少体位变换：护士一旦接到上消化道出血患者的住院通知，应立即进行床单元准备，床上垫防压疮气垫床，头部、臀下垫一次性中单，备好心电监护仪。大出血时，患者软弱无力，血压不稳定，稍微活动如翻身、更换床单等均可使血压升高1.3～2.7kPa，都可导致出血加重或反复出血，因此患者应该绝对卧床休息，严格限制搬动，被血污染的床单可暂时用中单遮盖，等待出血停止、病情稳定后再给予更换，翻身时应由他人协助，避免用力而加重出血，护理过程中特别注意大呕血时可能发生窒息，故应及时清除口鼻中的血液。由于急性上消化道出血，特别是大量出血的患者流失血液较多，体力消耗大甚至休克，而且活动会导致出血更加严重，陈朝华[10]通过临床观察认为患者必须绝对卧床休息，体位取平卧位头偏向一侧，并将患者的下肢稍微抬起高过头部，有助于保证脑部的充分供血。

3.2患者的呼吸道保持通畅，当患者出现呕血时应该将其头部偏向一侧，避免血液误吸导致窒息.出血量大于 400ml的患者应该给予氧气吸入治疗。

4 患者舒适度护理的研究

上消化道出血患者易出现焦虑、紧张、恐惧的心理，进而加重病情或者诱发再出血[11]，舒适度下降。上消化道出血病情严重的会威胁到患者生命，随着生物心理社会医学模式转变护理同仁们更加关注患者舒适度，有学者[12]的观点：舒适护理主要是针对引起患者不适的各种因素研究出的一种比较人性化、个性化的有效护理模式；高寒[13]认为舒适护理的目的就在于使患者在生理、心理以及社会适应性上处于一个较愉快的状态中，或者降低其不舒适的程度，提高治疗效果，促进康复。朱素尧[14]的观点是舒适护理就是把整体护理联系起来，舒适护理系整体护理过程中的追求目标，指在护理过程中注重患者的舒适感和患者对护理的满意度；许烨芳[15]分析了舒适护理在上消化道出血护理中的应用价值。她通过选取本院一年来收治的上消化道出血患者为研究对象，将其随机平均分成观察组和对照组两组，各60例，观察组患者在治疗过程中给予舒适护理，对照组患者给予常规护理，观察比较两组护理效果。结果：观察组患者平均止血时间、治疗费用、住院时间均显著低于对照组，临床有效率为96.7%，患者对护理满意度为88.3%，显著高于对照组83.3%、70.0%，她最后得出给予上消化道出血患者舒适护理能显著提高临床治疗效果，提高护理质量，值得临床应用推广。

5 循证护理模式在本病中应用

循证护理模式是临床护理工作中不可或缺的重要环节，更是循证医学以及循证保健中重要的组成内容，预见性护理模式同循证护理模式主要的差异是：预见性护理模式是防患于未然；而循证护理模式则是有的放矢，两种护理手段在应用于上消化道出血患者的临床护理治疗的过程中皆发挥了重要的作用，实施循证护理或行以预见性护理对上消化道出血急救患者均有较好的护理效果[16-17]，医院可以根据科室实际情况从而选择更为恰当的临床护理方案。

6 急救护理

6.1迅速建立静脉通道补充血容量 笔者临床经验得知护理人员不管患者是何种原因引起的出血都应该予患者迅速建立静脉通道，配合医生进行及时的救治，主要包括快速，准确地实施补充血容量，各种止血治疗以及用药等抢救措施.静脉通道应该建立至少2条，以便可以同时进行药物治疗和血容量补充等，输液开始时应该滴速较快，必要的情况下可以通过测量患者的中心静脉压来调整补液量和滴速，但是在治疗的过程中尽量不要输液和输血量过多，尤其是对于年龄较大的患者更要注意，避免因此而引起的急性肺水肿.对于患有肝病的上消化道出血患者，忌用吗啡以及巴比妥类药物；给予血管加压素时应该注意减慢滴速，防止因滴速过快引起心肌缺血心律失常或者高血压.如血溶量不足为保证穿刺成功率可采用负压进针法，即用止血钳自穿刺针与输液者连接上方夹闭输液管而形成负压。当穿刺针进入血管后能迅速见到回血[18]。

6.2急救准备 做好抢救准备，严格执行抢救流程，提前备好急救用物及药品，特别是对以往有过出血或出血倾向的患者，除查血型及血常规外，则应备足血源，必要时抽血放冰箱内保留血样，以便出血时及时配血，争取时间，及早输血。

7 饮食护理

有学者[3]研究证实上消化道出血的患者在病情急性期时应该禁食，在止血 1～2d之后，可以稍微进食少量流质饮食，以高热量，高维生素，高蛋白，低脂，低盐的流食为主，如果患者有低钾现象，此时可以适当进食含钾较多的流食.当患者病情稳定之后可以少量进食，进食应该少食多餐，应该以容易消化，富含营养并且不产气体的食物为主，禁食辣椒刺激性食物，禁食油炸食品等坚硬容易划伤消化道组织的食物。

8 心理护理

笔者临床心得认为由于上消化道出血患者的发病非常突然，出血量较多，很容易给患者带来较大的心理压力和打击造成患者产生紧张，烦躁以及焦虑等负面情绪，这种负面情绪甚至还会增加患者出血量，因此护理人员必须以高度的责任心，熟练的操作应对护理和抢救情况，给以患者信任感，让患者相信自己可以得到很好的照顾他.同时应该以温和的态度安慰，鼓励患者，向患者讲解治疗过程中应注意事项，协助患者树立战胜疾病的信心，让患者以平和的心态配合医生和护理人员的治疗。

9 讨论

临床上上消化道出血为肝硬化门脉高压患者在失代偿期最常发生的并发症之一，因其起病较急、出血较迅猛、病死率较高且预后较差，患者在出现急性大出血症状时容易发生出血性休克[19]护士应动态观察血压、脉搏的变化 ，避免出现循环衰竭等。杜佩玉[20]等分析了10例肝硬化并发上消化道出血护理过程，对肝硬化并发上消化道出血危重患者的综合护理，能提高抢救成功率，减少病死率，为挽救患者的生命赢得时间。徐军[21]认为上消化道出血患者对护理的要求高首先要给予迅速科学有效的急救措施，并配合耐心细致的心理疏导，健康教育等护理措施可以有效提高抢救成功率，减少住院天数，降低再出血发生率，有利于患者的康复和预后。有文献[22-23]报道全方位综合护理能显著地提升患者的满意度，从而提高治疗效果，改善患者的生活质量。遗憾的是由于国内护理人员紧缺，护士每班都是超负荷工作，导致护理工作过程中存在诸多不如人意的方面，如护士大多为护理工作而工作，为完成工作量而工作，并不能将患者做为一个整体予以实施全方位整体护理，许多工作还有待提高加强。

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