急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的误诊原因浅析与治疗

【摘 要】目的：分析急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的误诊因由，探讨其鉴别诊断与治疗，减少临床误诊率，提高医疗水平。方法：收集整理医院2007年3月-2011年11月间消化科71例误诊患者，其中急性阑尾炎误诊为胃十二脂肠溃疡穿孔的患者30例被，误诊为急性阑尾炎的胃十二脂肠溃疡穿孔患者41例，分析其主要临床表现，探讨误诊原因，并对其作出正确的治疗指导。结果：因病史相似误诊13例（18.3%）、因体征混淆误诊12例（16.9%）、因全身情况酷似误诊14例（19.7%）、因就诊时机误诊29例（40.8%），其他3例（4.2%）；误诊原因总结为以上四大类居多，其中又以就诊时机误诊占比例最高，结果具有统计学意义（P<0.05）。结论：临床医护人员必须不断充实自己的专业基础知识，掌握各疾病的鉴别诊断，避免临床误诊耽误患者治疗的事故发生。

【关键词】误诊；急性阑尾炎；鉴别；胃十二脂肠溃疡穿孔

【中图分类号】R656.62 【文章编号】1004-7484（2014）06-3927-02

胃十二指肠溃疡穿孔与急性阑尾炎都是外科急腹症中较为常见的疾病。溃疡穿孔患者入院前期多有溃疡病史，突发溃疡自发性穿孔时，患者上腹部出现刀割样剧烈疼痛且呈持续性，迅速发展，波及满腹；体征检查腹膜刺激征明显，叩诊肝浊音界呈消失或明显缩小状态；X线影像学检查显示隔下呈现游离气体，做腹部穿刺抽液，液体呈混浊的淡黄色。急性阑尾炎右下腹呈现转移性疼痛，右下腹麦氏点有腹膜刺激征，发热发烧，中性粒细胞和白细胞都明显增多。二者之间的诊断与鉴别诊断理应不难。但胃十二脂肠穿孔，穿孔和急性阑尾炎的临床症状相似，且对于病史叙述不清，在基层医院抗菌治疗后，干扰了医生对原发病的判断，因此出现误诊、延误病情的现象[1]。本文通过收集整理各大医院被相互误诊的病例71例，分析其误诊原由，总结经验，并为临床治疗作指导，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集整理医院2007年3月-2011年11月间71例误诊患者，其中男38例，女33例，年龄12～74岁，平均（34.5±3.4）岁；发作腹痛时间至手术时间平均为（6.3±1.2）小时，有溃疡病史者3例，腹肌紧张21例，腹膜刺激征71例，发烧11例，恶心、呕吐29例，隔下游离气体14例，右下腹疼痛者30例。

1.2 方法 回顾性分析各大医院急性阑尾炎与胃十二脂肠溃疡穿孔相互误诊的71例患者，分析其主要临床表现，探讨临床误诊原由，并对其作出正确的治疗指导。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 因病史相似误诊13例（18.3%）、因体征混淆误诊12例（16.9%）、因全身情况酷似误诊14例（19.7%）、因就诊时机误诊29例（40.8%），其他3例（4.2%）；误诊原因总结为以上四大类居多，其中又以就诊时机误诊占比例最高，结果具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

急性阑尾炎临床表现为右下腹部疼痛呈转移性，疼痛的部位主要集中在上腹部或者脐周围；若干小时后，因其疼痛具有转移性，移至右下腹麦氏点固定压痛，大多数患者伴有消化道的恶心、呕吐症状，食欲有所下降，发热温度维持在37.5～38℃之间。胃十二指肠溃疡：上腹痛疼痛呈规律性、持续性、周期性，疼痛部位多发生在剑突下中腹部；且腹痛有定时，胃溃疡穿孔多发生在餐后，十二指肠多在空腹饥饿时发生，并有反酸、烧心等症状。临床上应明确上述鉴别诊断，掌握鉴别技巧。

为减少因临床误诊而延误患者病情治疗的事情发生，提高医疗水平，本文收集整理了消化科误诊急性阑尾炎与胃十二脂肠溃疡穿孔患者71例，分析总结出其主要误诊原因有四大类，分别为⑴病史相似误诊13例（18.3%），本组71例相互误诊患者，30例有相同的右下腹疼痛症状，发烧11例，因此临床医师根据病史误诊了13例患者，在疾病的早期，胃十二指肠触发穿孔后，肠内容物流至右下腹 ，致使患者右下腹触痛明显。因此两者均会出现右下腹疼痛的临床症状，不能仅仅以腹痛病史作为临床鉴别点。⑵本组患者腹肌紧张21例，腹膜刺激征71例，两组均有腹膜刺激征表现，因此，因体征混淆误诊12例（16.9%）。⑶患者出现恶心、呕吐29例，隔下游离气体14例，因此，因全身情况酷似误诊14例（19.7%）。⑷就诊时机，由于基层医疗水平较落后及医护人员知识的不全面，患者在乡镇卫生所不对症输液与乱用抗生素后，症状有所改善，但已经阻扰了医师对其作出正确的判断，有些患者甚至对自己发病情况叙述不明。因此，因就诊时机误诊29例（40.8%）。⑷因此，医师在给病人诊疗时要详细细致地询问病史，诊断不应先入为主，考虑更加的全面，各部位体征查体认真，术前做检查辅助诊断时 重视腹部X线检查的重要性。

纠正错误的诊断后，急性阑尾炎的治疗方法为：⑴单纯性阑尾炎，嘱患者注意卧床休息，控制其饮食，少吃辛辣刺激食物，用解痉药物及抗菌药物氨苄青霉素抗感染治疗，另外也可用中医的针灸与中药去治疗。⑵对于药物保守治疗不理想的患者，尽量手术治疗。①术前准备，嘱患者术前5h内禁止饮食，注射一定剂量的镇痛剂用以镇痛；对于腹膜炎呈弥漫性的患者，需行静脉输液，用以纠正水、电解质紊乱，使胃肠减压。②对于急性阑尾穿孔并发腹膜炎的患者，尽早手术切除阑尾及或者应用腹腔引流术。③对于有局部炎性脓肿者，先做积极的保守治疗，症状好转3个月后，再行阑尾切除术。④术后处理：积极支持术后对症治疗，留置的导管引流物及时拔除，伤口做好杀菌消毒的换药准备。⑤做好术后防治并发症的措施，并积极向患者宣传预防知识，饮食上嫉油腻辛辣，饮食规律，不暴饮暴食，保持肠道的通畅预防复发。

胃十二脂肠治疗：⑴ 保守治疗，对年轻体壮的患者，其主要溃疡病史较短，为单纯性溃疡穿孔，临床上先采取药物保守治疗，采用药物保守非手术治疗的治愈率还是较高的，达81%以上，主要方法为嘱患者禁止饮食和喝水，纠正水电解质、酸碱平衡，减小胃肠压力，补液，抗菌药物抗炎，抗酸治疗为主等非手术治疗；同时要密切观察患者入院后的生命体征变化及腹部疼痛情况改善程度。⑵手术治疗，对于诊断明确且保守治疗无效、有中毒症状、腹腔渗液、穿孔性质不能定位的患者应尽该尽早进行手术治疗。目前手术治疗主要采用以下两种方法。①胃大部切除术，其手术标准为，既往患者有梗阻、出血病史者；患者穿孔病程较短，腹腔内有较轻的组织水肿者；病检疑虑为恶性者；溃疡较为严重，且穿孔过大不适宜修补术。②溃疡穿孔修补术，手术标准，适用于年老体弱的患者，出现并发了严重合并症，患者麻醉时间不能耐受太长，穿孔病程长 腔内水肿严重；不怀疑恶性者。

总而言之，上述这类疾病容易误诊，误诊后容易导致误治，临床医师应细致询问病史、仔细查体，密切观察疾病病程变化，对暂时难以确诊的疾病应及时邀请会诊，提高对急腹症常见疾病谱的认识和鉴别，以降低误诊误治率，获得良好预后。

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