肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血危险因素与预后的影响因素分析

对照组（没有并发出血，n=64）。比较两组一般临床资料与实验室检查等资料，分析并发上消化道出血危险因素。再依据其预后，将病例组分为生存组（n=124）和死亡组（n=28），分析影响预后的相关因素。结果：病例组与对照组的肝功能分级、食管胃底静脉曲张、腹水、出血病史、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、胃左静脉内径比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;生存组与死亡组在失血性休克、反复出血>2次、重度食管胃底静脉曲张、合并症、肝功能Child C级方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;胃左静脉内径增大、重度食管胃底静脉曲张、腹水与肝功能Child C级是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的独立危险因素（P<0.05）;失血性休克与重度食管胃底静脉曲张是影响预后的独立危险因素（P<0.05）。结论：定期监测胃左静脉内径、食管胃底静脉曲张、腹水及肝功能分级情况，进行早期预防干预，可降低肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的危险，改善其预后，提高生活質量。

【关键词】 肝硬化 门静脉血栓 上消化道出血 危险因素 预后

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis， and analyze the related factors that affect the prognosis of patients with bleeding. Method： Data of 216 patients with cirrhosis and portal vein thrombosis from January 2014 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to whether complicated with upper gastrointestinal bleeding， they were divided into case group （complicated bleeding， n=152） and control group （without complicated bleeding， n=64）. The risk factors of upper gastrointestinal hemorrhage were analyzed by comparing the general clinical data and laboratory examination data of the two groups. Then according to the prognosis， the case group was divided into survival group （n=124） and death group （n=28）. The related factors affecting prognosis were analyzed. Result： There were statistically significant differences between the case group and the control group in liver function grading， esophageal and gastric varices， ascites， history of bleeding， hemoglobin （Hb）， platelet （PLT）， albumin （ALB）， prothrombin time （PT）， and left gastric vein diameter （P<0.05）. There were statistically significant differences between the survival group and the death group in hemorrhagic shock， repeated bleeding >2 times， severe esophageal and gastric varices， presence of complications and liver function Child C （P<0.05）. The internal diameter of the left gastric vein enlargement， severe esophageal and gastric varices， the ascites and the liver function Child C were the independent risk factors of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis （P<0.05）. The hemorrhagic shock and severe esophageal and gastric varices were independent risk factor for the prognosis （P<0.05）. Conclusion： Regular monitoring of left gastric vein diameter， esophageal and gastric varices， ascites and liver function grading， early prevention and intervention can reduce the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients with with cirrhosis and portal vein thrombosis， improve their prognosis and quality of life.

[Key words] Liver cirrhosis Portal vein thrombosis Upper gastrointestinal bleeding Risk factors Prognosis

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.014

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）是肝硬化最常见和最严重的并发症之一，因其出血量大，引起周围血液循环功能下降，故40%～70%的患者由于首次出现而死亡[1]。研究发现，门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成可增加门静脉压力，引起上消化道大出血，危及患者生命[2]。肝硬化并发上消化道出血的因素很多，死亡率高，尤其是同时合并PVT和上消化道出血的患者死亡率最高，远期预后最差。为了准确地了解疾病的发展，本研究采用单因素和多因素方法分析肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血危险因素，并分析出血患者影响其预后的相关因素，为临床早期干預提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2018年12月在九江学院附属医院住院的肝硬化门静脉血栓患者216例的临床资料，其中男144例，女72例，平均年龄（57.24±10.36）岁。纳入标准：（1）所有患者经超声、CT等影像学检查诊断确诊门静脉血栓[3-4];（2）肝硬化诊断标准依据中华医学会感染病学分会2015年慢性乙型、丙型肝炎防治指南以及2010年酒精性肝病诊疗指南[5-7];（3）入院前没有接受药物、内镜等治疗。排除标准：（1）肝癌及其他恶性肿瘤患者;（2）合并其他严重系统疾病患者;（3）非肝硬化性因素引起的出血，如消化性溃疡等;（4）临床资料不完整患者。依据是否并发上消化道出血，分为病例组（并发出血）152例与对照组（没有并发出血）64例。病例组依据其预后分为生存组124例和死亡组28例。死亡组包括住院期间死亡和出院后3个月内由于疗效不明显死亡病例。本研究已经九江学院附属医院住院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集所有患者的临床资料，如性别、年龄、肝硬化病因、出血病史、Hp感染病史等基线资料;对血常规、凝血功能、肝功能分级、食管胃底静脉曲张程度、胃左静脉内径、门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度进行上消化道出血危险因素分析。分析影响预后因素，比较生存组和死亡组出血部位、出血量、出血次数及肝功能储备能力

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较病例组与对照组临床资料。①肝功能分级。采用肝功能Child分级标准，包括肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白与凝血酶原时间（PT）5个指标，A级：5～6分;B级：7～9分;C级：10～15分;②食管胃底静脉曲张程度。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征;中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。③有无腹水、Hp感染及出血病史。④肝硬化病因包括酒精性、病毒性及其他。⑤血常规，采用血常规分析仪器进行检测，包括红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）。⑥凝血功能，采用全自动血凝仪立即检测各项凝血指标，包括PT、纤维蛋白原（FIB）。⑦肝功能指标。采用BS 800 全自动生化分析仪检测肝功能，包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）。⑧影像学相关指标。采用腹部超声检查胃左静脉内径、门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度。（2）分析生存组与死亡组预后影响因素。根据文献[16]指标包括失血性休克、反复出血>2次、食管胃底静脉曲张重度、合并症（肝性脑病、腹水、感染）及肝功能Child C级发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，多因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 病例组男104例，女48例，平均年龄（67.58±12.45）岁;对照组男39例，女25例，平均年龄（65.67±11.53）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 上消化道出血单因素分析 病例组与对照组的肝功能分级、食管胃底静脉曲张、腹水、出血病史、Hb、PLT、ALB、PT、胃左静脉内径比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 上消化道出血多因素Logistic回归分析 胃左静脉内径增大、重度食管胃底静脉曲张、腹水及肝功能Child C级为肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.4 上消化道出血预后因素单因素分析 生存组与死亡组在失血性休克、反复出血>2次、食管胃底静脉曲张、合并症、肝功能Child C级方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 上消化道出血预后因素多因素Logistic回归分析 失血性休克与重度食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血预后的独立危险因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

UGH是肝硬化最常见并发症之一，在肝硬化并发上消化道出血的病因中，50%～80%是由食管胃底静脉曲张破裂出血引起，其次是由门脉高压性胃病和消化性溃疡引起。因食管胃底静脉曲张破裂出血量大，病情危急，在很短时间内可出现休克，故病死率高[8]。PVT是指发生在门静脉主干、肠系膜上、下静脉或脾静脉的血栓，是临床常见并且十分危急的疾病[9]。外国学者研究发现，PVT的发生率为5%～36%，并且随着疾病进展，PVT发病率将逐渐增加[10]。

肝硬化是一种或多种原因引起的、临床常见的慢性肝病，组织学特征是弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成，是各种肝脏疾病病情进展的晚期阶段。早期可无任何临床症状，中晚期主要以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。临床中，反映门静脉压力常用的指标是门静脉内径和食管胃底静脉曲张程度。肝硬化门静脉血栓患者可因门静脉系统血液流入肝内受阻，引起血液淤积，血流速度减缓，导致门静脉血管变宽，进而导致食管胃底静脉曲张程度增加，门静脉压力增大[11]。当进入失代偿期时，肝功能继续恶化，导致凝血酶原合成受损，PT时间延长，引起血小板功能下降，凝血功能降低，此时，当进食粗糙食物、饮酒等将引起上消化道急性大出血[12-13]。

本研究发现，胃左静脉内径增大、重度食管胃底静脉曲张、腹水、肝功能Child C级是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的独立危险因素（P<0.05）。因为食管胃底静脉曲张的供血能力取决于胃静脉内径的大小，当胃静脉内径增大时，可增加出血的风险。因此在临床工作中，需要监测食管静脉曲张程度和胃静脉内径的大小。腹水的形成是一个复杂过程，目前主要原因考虑为肝硬化门静脉高压、血浆胶体渗透下降、机体有效循环血量不足等有关[14]。研究表明，当腹水形成时，门静脉压力增大，上消化道承受的压力降增加，当超过其承受能力时，将引起上消化道出血[15]。

陈志敏等[16]研究表明，失血性休克、反复出血>2次、胃底静脉曲张破裂、合并症、肝功能Child C级等因素之间彼此关联，通常引发恶性循环，因此可以作为观察影响患者预后的指标。亦有研究表明，上消化道出血病史，休克指数、肝功能Child 分级、并发腹水等亦可以作为影响患者预后的因素[17-18]。上消化道出血的主要死因是消化道大出血，当出血量较大时，可引起失血性休克，甚至引起肝性脑病、多器官功能衰竭等，最终导致患者死亡[19]。多因素分析显示，失血性休克、食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血预后的独立危险因素（P<0.05）。因此对于上消化道出血患者，关键措施在于止血，快速降低门静脉压力是关键，生长抑素是临床常用的药物，可快速作用于血管平滑肌来降低门静脉压力，可明显改善患者预后[20]。

本研究采用单因素和多因素研究方法对肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血危险因素及其影响预后的相关因素进行分析，结果表明胃左静脉内径增大、重度食管胃底静脉曲张、腹水、肝功能Child C级是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的独立危险因素;失血性休克、食管胃底静脉曲张是预后的独立危险因素。因此，临床中需要定期监测胃左静脉内径、食管胃底静脉曲张、腹水、肝功能Child C级，早期预防，降低肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的危险，改善其预后，提高生活质量。

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（收稿日期：2019-05-22） （本文编辑：田婧）