胃肠道间质瘤１６例诊治分析

[关键词] 胃肠道间质瘤；诊治；分析

[中图分类号] R735[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（c）-109-02

胃肠道间质瘤（GIST）是一组起源于胃肠道肌层的间叶性肿瘤，它是一种非定向分化的间质细胞肿瘤。我院自1996年1月～2006年10月收治了16例GIST病人，为进一步提高对GIST的认识，现就其临床诊断、治疗等回顾分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院共手术治疗并经病理及免疫组化染色确诊GIST病人16例，男11例，女5例；年龄45～75岁，平均年龄61.3岁。病变位于胃13例，空肠3例。

1.2术前诊断方法

本组16例均行B超或CT检查。13例胃间质瘤术前均行内镜检查，2例行X线钡餐造影。

1.3治疗方法

本组16例均行手术切除治疗。全部病例未行放疗和化疗。1例采用格列卫治疗。

1.4病理学诊断方法

按照其病理学形态，以Amin提出的标准分为3类，即良性、交界性或低度恶性、恶性[1]。分类时同时参考瘤细胞的丰富程度、异形性、有无坏死、侵犯周围组织的情况及有无转移等。选用CD117、CD34判断免疫组化结果。

2 结果

2.1 临床表现

GIST的临床表现多样，胃间质瘤有腹胀、腹痛10例，呕血3例，黑便8例，贫血8例，恶心、呕吐5例，扪及腹部包块13例。病变位于胃部的病人，多以黑便伴贫血为主要表现。肠间质瘤中，贫血1例，便血2例，扪及腹部包块3例，小肠及结肠间质瘤以腹部包块伴贫血为主要表现。

2.2 术前诊断结果

胃间质瘤病人均行内镜检查，表现为黏膜下包块11例，黏膜溃疡及黏膜隆起2例。内镜病理活检结果为黏膜慢性炎症13例。确诊为胃间质瘤0例，CT检查发现胃部类圆形包块13例，考虑为胃间质瘤10例；X线钡餐造影2例，表现为外压性改变2例；B超检查13例，提示腹腔胃占位11例。肠间质瘤术前行B超检查3例，CT检查3例，3例发现腹腔内包块。

2.3 病理结果

按照病理学形态，以Amin提出的标准，16例标本中，良性3例，交界性或低度恶性1例，恶性12例。另外，行CD34检查8例，阳性5例，阳性率为 62.5% ；行CD117检查8例，阳性7例，阳性率为87.5%。

2.4 治疗结果

本组病例均行手术治疗。手术切除患者术后恢复顺利，无并发症发生，肿瘤直径＞10 cm 12例，最大直径20 cm，直径5～9 cm 1例，直径＜5 cm 3例，有1例为第1次复发，病史4年；。胃恶性间质瘤术中见病变位于胃底2例，胃体8例，胃窦3例，病变表现为腔内型3例，腔外型9例，腔内外型1例；13例未发现区域淋巴结受累。手术行胃大部分切除术11例，胃次全切除1例，全胃切除术1例，肠间质瘤3例，均为单发病灶，小肠部分切除3例；其中1例采用格列卫治疗。所有病例未行放疗和化疗。

3 讨论

3.1 胃肠间质瘤占消化道恶性肿瘤的2.2%，发病率为2/10万，主要发病年龄在60～80岁，无性别差异，其中60%～70%发生在胃部，小肠占20%～30%，大肠＜5%，其他部位不足5%，确诊时10%～30%为恶性，潜在恶性达70%～90%[2]，本组临床特点与报道相似。本病术前诊断均较困难，尤其是区分良恶性病变更为不易，正确率低，消化道造影及内镜检查均存在一定的局限性，多为外压性表现，因为黏膜发生溃疡状改变仅有少数病例，因此我们在实践中认为B超和CT联合影像学检查是术前正确判断肿瘤来源及性质最有用的影像资料，CT定性准确性高，而B超定位准确性高，CT扫描可看到肿物囊内有出血、坏死和囊性变、瘤体密度不均匀、边界不清并可累及周围结构，B超则出现回声不均匀，及可看到坏死液化后的脓性暗区，并伴有斑块状高回声，上述特点均是恶性病变的征象。最近有国外文献报道经内镜超声引导下细针穿刺活检术前可确诊[3]。一些作者建议采用细针穿刺活检，认为可以提高术前的确诊率。单凭临床表现、影像学检查，一般不能确诊GIST，最终诊断有赖于术后标本的病理学检查和最具有特征的免疫组化检查。近年来研究显示，具有特异性和实用意义的诊断标准是免疫组化检测CD117和CD34，GIST中CD117阳性率为81%～100%，CD34阳性率为56%～82%[4]。本组病例与报道相似。

3.2GIST良恶性的判断并非容易，目前还没有一个肯定标准对所有病例准确区分良恶性，通常认为恶性指标有:①肿瘤具有浸润性，出现局部黏膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯；②肿瘤出现远近脏器的转移。潜在的恶性指标有:①肿瘤体积，即胃间质瘤直径>5.5 cm，肠间质瘤直径>4 cm；②核分裂象，以高倍镜视野观察，即胃间质瘤>5/50 HPF，肠间质瘤≥1/50 HPF；③肿瘤出现坏死；④肿瘤细胞有明显异形性；⑤肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备上述一项恶性指标及以上或两项潜在恶性指标时，则为恶性GIST；仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性GIST或称交界性GIST；而没有上述指标者，则为良性GIST。一般认为免疫组化标记物与良恶性无关。

3.3 手术切除是GIST主要的治疗方法，手术方式决定于肿瘤大小、部位，而且比较一致的观点认为切除在于完全，不在于大范围清扫。事实上GIST极少有淋巴结转移，本组16例病人中，无1例有淋巴结转移。远处转移多为腹膜腔和肝脏。国内外资料表明，只要完全切除就可以，不必广泛切除或清扫淋巴结，因为本病主要是接种和血行转移，特别是肝转移。手术的规范合理性是影响疗效的重要方面，手术时必须注意以下问题:①完整切除肿瘤是提高疗效的关键；②术中要避免肿瘤破溃并做到无瘤操作；③根据肿瘤大小、性质、部位、年龄及全身状况综合考虑确定手术切缘及切除范围。建议肿瘤直径<3 cm者可行局部或楔形切除，直径3～5 cm者根据所在部位楔形切除或胃大部切除，直径>5 cm的行根治性胃大部切除术。考虑恶性时一定要清扫大网膜，切除边缘要达到肿瘤外5 cm。完整切除肿瘤病灶的病人5年生存率可达42%，行肿瘤姑息性切除的病人5年生存率仅9%，未证实放疗或化疗有显著疗效[5]。近期有研究报道，格列卫可以阻止C-Kit将磷酸基从ATP上转移，从而中断信号传导，抑制间质瘤细胞增殖，促进其凋亡[6]，因此，可将其用于治疗CD117阳性的GIST，可望为GIST的治疗带来新的前景。本组应用1例，瘤体明显较前缩小。万德森报道肿瘤的大小和性质以及复发等均是影响术后生存率的主要因素[7]。我们认为影响手术后生存率的因素包括肿瘤部位和性质、肿瘤大小、肿瘤是否破溃、肿瘤核分裂、Kit基因突变等。

本病对放化疗均不敏感，但近年来由于格列卫的问世，使该病的治疗取得了突破性进展，格列卫能阻断C-Kit基因产物，抑制酪氨酸激酶活性，显著改善预后，其有效率和稳定率均大于80%，多项研究表明，格列卫作为胃肠间质瘤的新辅助治疗，术前能够使肿瘤降期，便于完整切除，术后能够巩固疗效，延缓肿瘤复发，从而提高了本病的疗效。

[参考文献]

[1]Amin MB，MA CK，Linden MD， et al. Prognostic value of proliferating cell nuclear antigen index in gastric stromal tumors. Correlation with mitoticcountend clinical outcome［J］. Am J Clin Pathol，1993(4)，100:428.

[2]Rossi CR，Mocellin S，Mencarelli R，et al. Gastrointestinal stromal tumors: from a surgical to a molecular approach［J］. Int J Cancer，2003， 107(2):171.

[3]Rader AE，Avery A，Wait CL，et al.Fine needle aspiration biopsy diagnosis of gastrointestinal stromal tumors using morphology，immunocytochemistry and mutational analysis of c-kit[J].Cancer，2001，93(4):269.

[4]Sarlomorikalam，Koratich A，Barusevicius A，et al. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34［J］. Mod Pathol，1998，11(8):728-734.

[5]Pierie JP，Choudry U，Muzikansky A，et al. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors[J].Arch Surg，2001， 136(4):383-389.

[6]Tuveson DA，Willis NA，Jacks T，et al.STI571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor c-KIT oncoprotein: biological and clinical implication［J］.Oncogene，2001，20(36):5054-5058.

[7]万德森，伍小军，梁小曼，等.胃肠道间质瘤的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（5）：288-291.

（收稿日期：2007-04-05）

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