根治性远端胃次全切除术

胃癌根治术常用术式有远端胃切除术、近端胃切除术和全胃切除术。笔者在临床中发现，如肿瘤发生胃角部、胃小弯、胃体中部、胃大弯侧，且进展期，体积稍大者，可施行根治性远端胃次全切除术（多者，仅保留部分胃底组织）。在根治的原则下，此术式可彻底清除胃周围淋巴结，扩大切除范围，达到整块切除目的，也避免全胃切除术。术后，具有恢复快、保留部分消化道生理功能、缩短住院时间的优点。本文对此术式进行报告。

1 一般资料

汉川市第二人医院自2004年6月至2007年6月，施行此术式患者共30例，男18例，女12例，年龄35~75岁，术前合并老年慢性支气管炎合并肺气肿5例，肝功能不全1例，心功能不全4例，心脏冠脉不足8例。肿瘤于胃角15例，胃小弯胃体10例，胃体中部3例，胃大弯侧2例；病理分期Ⅱ期20例，Ⅲa 6例，Ⅲb 4例；高中分化腺癌15例，低分化12例，其中：印戒细胞癌6例，淋巴瘤2例，胃间质细胞癌1例。术后随访6~36个月，1例残胃癌复发。

2 术式要点

在根治的原则下，需要保证胃断缘无癌细胞，但因基层医院缺乏术中快速切片，凭借术中探查肿瘤大体观以及胃周围淋巴结肉眼观，术中切下标本肉眼证实来拟定术式。经验告诉我们，该术式可距离肿瘤6~8 cm断胃，基本上使留下胃底组织不存在癌细胞。在保证残胃血运情况下，笔者认为，此术式较为理想。

2．1 保证残胃组织血供 胃的动脉血供是丰富的、多源性，在胃的各层组织内吻合成网，保留胃后动脉支以及2~3支胃短血管供应，可保证残胃组织血供。自保留胃短血管的胃大弯缘至贲门下2 cm为切除界面；肿瘤在小弯侧，可呈“ 阶梯”形，以作半口胃肠吻合。本院行1例附加脾切除术时，未保留胃短血管，术后未发生胃缺血坏死。

2．2 淋巴结切除 上述30例中，均行D₂切除术，1例行D₃切除术，切0除淋巴结数目在15~25枚，以便术后病理TNM分期，来拟定术后化疗方案。自2004年来，我科行肝十二指肠韧带骨骼化、门静脉、肝动脉、胆总管暴露，沿肝固有动脉分离至腹腔干，保证N₅、N₇、N₈、N₉、N₁₂组淋巴结切除；切除大网膜及横结肠前叶，保证N₄、N₆、N₁₃、N₁₄组的暴露和切除，胃小弯侧解剖至贲门下2 cm，可保证1、3组淋巴结切除。

2．3 消化道重建方式 上述30例中，25例行毕Ⅱ式吻合，结肠前20例，并加Braun式吻合，结肠后5例，5例行Ronx-y吻合，28例残胃小弯侧作半口或小半口，2例行全口，术后均未发生消化道不适表现。

3 讨论

3．1 该术式适应证 适用于肿瘤发生胃窦（肿块较大者），胃角、胃小弯胃体、胃大弯侧，以及术前评估患者全身情况差，合并心肺等疾患，不能耐受全胃切除术者。

3．2 手术禁忌证 位于胃小弯贲门部，胃体肿瘤弥漫生长型或皮革胃者。

3．3 对于具有此术式适应症的患者，多属肿瘤进展期，在基层医院不能行术中快速切片病检情况下，施行此术式，扩大了切除范围及彻底清除淋巴结，保证了胃断端无癌细胞，达到根治、整块切除目的。在上述病例中，避免了全胃切除术，使残胃组织施行其生活功能。术后治疗等同常规远端胃切除术，具有恢复快、缩短住院时间的特点。

参考文献

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2006：460-468.

［2］ 张一楚，王舒宝，张岂凡,等.进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除范围，中国实用外科杂志，2001,21(7)，392-395.