螺旋CT对直肠癌术前的指导价值

【摘要】 目的：探讨螺旋CT对直肠癌术前的指导价值。方法：对32例直肠癌患者经手术病理诊断为直肠癌的螺旋CT直肠癌术前表现，对比SCT的TNM分期与病理的符合率。结果：T分期符合率为81.25%；N分期符合率为87.5%；远期转移SCT观察中，有1例未显示患者肝右叶约6 mm小低密度灶，且边界清楚，未见明显强化，为术前漏诊，随诊中确定为肝转移瘤。结论：直肠癌术前通过螺旋CT诊断可获得内窥镜难以获得的临床资料，值得临床应用和推广。

【关键词】 螺旋CT； 直肠癌； TNM分期

直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，该症的预后、肿瘤侵犯程度、有无周围组织受累关系较为密切，手术前对直肠癌检查准确分期，对制定合理治疗方案有重要的临床意义[1]。目前，螺旋CT（SCT）是直肠癌术前分期首选检查方法之一，为此本文将选择2011年3月-2012年3月期间本院收治的32例直肠癌患者给予螺旋CT进行术前扫描，结合术前病理学检测，评价螺旋CT对直肠癌术前的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月-2012年3月期间本院收治的32例直肠癌患者，其中男17例，女15例，年龄20～83岁，平均（48.6±2.3）岁，病程4个月～5年，平均病程2.5年。所有患者均经纤维肠镜及手术病理证实，肿瘤距齿状线距离3～12 cm，平均（7.1±2.2）cm。临床症状表现：便血17例；间歇性腹痛、腹胀例；肠梗阻9例；腹泻、便秘、黏液便6例。

1.2 检查方法 术前1 d晚禁食，检查当日清洁肠道，检查前2 h给予1%复方泛影葡胺稀释液500 ml充盈肠道，采用西门子16排螺旋CT机进行扫描，选择俯卧位和仰卧位扫描，扫描范围自膈顶至盆腔肛缘水平。扫描条件：电压120～140 kv，电流220～250 mA，平扫层厚、层距5～10 mm，矩阵512×512，螺距1.3：1。必要时增强扫描，静脉增强扫描中，给予碘普罗胺（300 g/L）100 ml，团注注射速度为3 ml/s，延迟45～60 s后扫描。

1.3 观察指标 观察肿瘤部位、大小及侵犯范围；强化特征；有无肿大、强化淋巴结及大小、数量；有无肝脏、盆腔、腹膜转移病灶。手术方案选择：（1）保肛根治术；（2）非保肛根治术；（3）姑息性造瘘术。

1.4 病理TNM分期 参照2002年美国AJCC/UICC标准进行病理学分期，按照国际统一TNM分期法进行分期。T1肿瘤侵及黏膜层，未侵及肌层，无盆腔区域淋巴结转移；T2肿瘤侵及浆膜层、直肠周围组织，无盆腔区域淋巴结转移；T3肿瘤穿透固有肌层，盆腔区域淋巴结出现转移；T4肿瘤穿破浆膜层或直达其他脏器，且有远处脏器转移。

1.5 术前CT分期标准 术前CT分期参照国际TNM病理分期标准，将肠壁厚度>0.5 cm患者认为有肿瘤存在，T分期中，将T1和T2作为一期（T2期）。术前CT分期标准为，T2期：肿瘤边缘光滑清楚，无区域淋巴结转移；T3期：肿瘤边缘不规则，有条索影、结节影、脂肪间隙模糊，有淋巴结转移；T4期：发生远处脏器转移。N0期无可视区域淋巴结，或见淋巴结肿大但无明显强化；N1期：淋巴转移1～3枚，可视淋巴结直径≥0.8 cm，且有明显强化；N2：淋巴转移>4枚。M0期：未见远处转移；M1期，有远处转移，或其他远处转移证据。

2 结果

2.1 临床扫描结果 32例直肠癌患者给予SCT扫描检查，均呈局限或广泛性肠壁增厚，且不规则，与正常肠壁分界不清。有20例肠腔狭窄，肠壁广泛增厚，肠壁边缘僵硬不规则，对邻近组织器官侵犯为肠管外膜面粗糙，有条缩影，周围脂肪间隙模糊，受侵器官边缘粗糙，侵犯膀胱后壁、子宫后壁、远处淋巴结转移征象、肝内点状或结节状异常密度影。

术前CT评估、肿瘤厚度与手术方案关系较为密切（表1），所有患者均接受手术治疗，其中保肛根治术24例，非保肛根治术5例，姑息性造瘘术3例。采用SCT预测直肠癌手术方式，有2例术前判断能切除，术中不能切除，预测手术方案符合率为93.75%。

2.2 螺旋CT术前诊断T分期与病理诊断分期比较 SCT分期与病理检测结果对比详见表2，T分期符合率为81.25%，其中T1～T2的符合率为40.00%；T3的符合率为87.00%；T4的符合率为100%。

2.3 螺旋CT术前诊断N分期与病理诊断分期比较 SCT评价N分期与病理诊断分期对比详见表3，N分期符合率为87.5%，其中N0无淋巴转移符合率为82.0%；N1符合率为89.0%：N2符合率为92.0%。

2.4 远期转移（M分期） 有2例肝转移，术前SCT显示1例，未显示患者肝右叶约6 mm小低密度灶，且边界清楚，未见明显强化，为术前漏诊，随诊中确定为肝转移瘤。

3 讨论

直肠癌是临床常见的胃肠道恶性肿瘤，发病率较高，病因尚不明确，可能与炎症、息肉等因素有关。在诊断中，正确术前分期对手术指导具有积极意义，螺旋CT通过容积扫描，提高CT 分辨率，为直肠癌术前分期提供依据，较传统常规CT和单层螺旋CT检查的准确性高[2]。直肠癌螺旋CT征象为：（1）不规则肠壁增厚，肠腔狭窄；（2）较大肿瘤累及周围组织时，周边脂肪间隙的界限不清楚[3]。术前CT评估、肿瘤厚度与手术方案关系较为密切，结果显示，满足CT-M1和肿瘤厚度≥20 mm时需要采用姑息性造瘘术治疗；满足M0和肿瘤<20 mm时，大部分采用保肛根治术。

SCT对直肠癌分期诊断的价值：（1）直肠癌T分期。本文研究中SCT对直肠癌术前T分期符合率为81.25%。直肠癌T分期与肿瘤切除率关系密切，SCT对T分期诊断取决于肿瘤的侵润层，浆膜外侵及脏器受侵程度。SCT扫描不能有效区分肠壁各层次，对肠壁T1及T2期病变鉴别符合率较低。可以通过肠壁外缘光滑程度及脂肪间隙清楚情况作进行术前T分期，以此观察肿瘤向浆膜侵犯程度[4]。T2期肿瘤在浆膜面光滑规则，肠壁外缘不光滑，周围脂肪间隙清楚；T3期肿瘤在浆膜面不规则，肠腔狭窄，周围脂肪间隙不清楚，无条索状及线状高密度影，尚未累及周围黏膜和脏器；T4期肿瘤直达肠壁外层，肠壁增厚，肠腔狭窄，周围脂肪间隙不清楚，有条索状及线状高密度影，累及周围黏膜和脏器[5]。（2）直肠癌N分期。本文研究中SCT对直肠癌术前N分期符合率为87.5%。淋巴结转移对选择手术治疗措施及预后的关系较为密切，淋巴结密度是诊断淋巴结转移的标准之一，据1997年新TNM分期中，将淋巴转移1～3枚，单个淋巴结直径≥0.8 cm作为诊断淋巴结转移的标准[6]。淋巴结一般有两种，一种为边缘光滑，平均密度高扫描增强后有强化，可诊断为忧转移；另一种是多个较小的淋巴结或淋巴结直径在1 cm左右，边缘模糊平均密度扫描后，增强强化较弱，则诊断为水肿、炎症、反应性淋巴结增生[7]。因此在判定淋巴结转移时，要依靠淋巴结大小及直径、聚集的小淋巴结进行鉴别[8]。（3）直肠癌M分期。直肠癌远处转移主要为肝转移，同时也可能出现卵巢、肺等转移[9]。通过造影剂增强门静脉期扫描可对肝脏转移进行诊断[10-11]。本文研究中，还结合动静脉期及平扫肝脏，与病理检测对比，仅有1例因转移病灶<6 mm漏诊。

综上所述，直肠癌术前通过螺旋CT诊断，能显示肿瘤位置、大小、生长方向，有利于选择手术方法，并判断肿瘤侵犯范围及淋巴结转移、远处转移，尽管有部分局限性，但仍可获得内窥镜难以获得的临床资料，为临床选择手术方法提供理论依据，值得临床应用和推广。

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（收稿日期：2012-11-09） （本文编辑：车艳）