胆源性胰腺炎20例外科治疗分析

【摘 要】目的：探讨胆源性胰腺炎治疗方法的不同选择。方法：分析20例胆源性胰腺炎的临床资料。结果：15例经手术治疗缓解，3周后行延期手术，平均住院天数30天，12例在发病3天内行急诊手术，平均住院天数9天，5例行非手术治疗，平均住院天数20天；延期手术组3例死亡（病死率13.04%），早期手术组2例死亡（病死率10.00%），非手术组1例死亡（病死率20%）。结论： 胆源性胰腺炎早期应选择手术治疗；绝大多数急性胆源性胰腺炎的患者手术是安全的。

【关键词】 胆源性胰腺炎 治疗

【中图分类号】R 657.51 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0327-02

胆源性胰腺炎是普外科常见病，起病急，发展迅速，因该病的并发症及死亡率均高，应引起普外科医生的重视，胆源性胰腺炎是指各种胆道疾病而诱发导致的急性胰腺炎，其发病机制目前尚不完全明了；手术治疗对于急性胆源性胰腺炎的有效性近年来已有共识，但手术的时机、方式应予以把握。现将我院自2010年1月—2011年12月收治的20例胆源性胰腺炎行外科手术或非手术治疗报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料

2010年1月—2010年12月间共收治患者20例，其中男10例，女10例，年龄30—79岁（平均57.8岁），其中胆囊结石9例，胆总管结石6例，胆囊结石合并胆总管结石2例，肝内胆管结石合并胆总管结石2例，胆道蛔虫1例。

1.2 临床观察

病人一般都有数月至数年以上的胆道病史，常出现上腹或右上腹隐痛、胀痛，急性发作是出现阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐、畏寒发热。其中首次发病12例，两次或者两次以上发病7例，3例出现中毒性休克，10例有黄疸。

2 方法

2.1 20例患者均行彩色多普勒检查，其中发现有胆道系统结石9例，胆道蛔虫1例，仅有胆囊炎而无明显胆道系统结石5例，行CT检查发现胆道系统结石14例，B超和CT检查提示水肿型胰腺炎15例，出血坏死性胰腺炎5例，20例均行实验室检查，血清胆红数升高着14例；16例肝功能转胺酶升高；20例均有白细胞计数不同程度升高和尿淀粉酶增高；血淀粉酶增高14例。

2.2分组我们按是否手术以及手术时间距发病时间不等将患者分成早期手术组（72h）12例，延期手术组（3周）3例，非手术组5例，手术组尽可能采用简单有效的手术方法，以减少手术创伤，手术方式多数行胆囊切除加胆总管探查T管引流术；胰腺尽量不做过多手术操作，根据胰腺具体情况处理，如果胰腺组织坏死明显，可做适当清除，不做彻底清除，

2.3.1早期手术治疗 目的是取出结石，解除梗阻，畅通引流，一般时间在72小时以内手术，优点在于避免因梗阻高压导致胰管破裂，促使胆汁流畅，防止感染胆汁逆流入胰管，对患者改善体征有明显作用。本组15例患者入院后及时手术，术后临床体征迅速改善，腹痛、腹胀减轻，体温恢复正常，白细胞数下降，血清淀粉酶降低。本组2例严重病例，患者年龄较大，一般情况较差，腹部体征明显，入院后行急诊手术，术后病情加重，血压下降，电解质紊乱，腹腔引流管有明显坏死组织脱落，经抢救无效死亡。

2.3.3 非手术治疗 发病时间超过72小时以上，体质差，并伴有循环呼吸系统病症，低血压等。不能耐受手术的ABP患者，主要为65岁以上高龄，心肺功能不同程度降低，临床考虑多为水肿型，入院后采用中西医结合治疗，使用抗生素消炎外，配合中药利胆，清热利湿，疏肝理气等治疗，效果较好。值得提出的是在非手术治疗中一旦出了高热、休克、腹膜炎症状加重或黄疸加深者应立即手术，不易观望，以免延误时机。

3 结果

早期手术组，手术方式为胆囊切除加胆总管探查T管引流，有5例附加胰包膜切开，小网膜引流。延期手术组3例，均于3周后行胆囊切除，有1例加做胆总管探查引流。非手术组5例治疗以胃肠减压，补充水、电解质，早期使用生长抑素和糖皮质激素，并使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素为主，辅以中药清胰汤鼻饲。急诊手术组死亡2例，延期手术组死亡1例，非手术组死亡1例；急诊手术组并发胰腺假性囊肿1例，延期手术组并发胰腺假性囊肿1例，腹腔脓肿1例，非手术治疗并发胰腺假性囊肿1例。上述患者经后续治疗也均痊愈。

4 讨论

胆源性胰腺炎的发病原因 胆石症，胆石症体外震波碎石后，胆总管囊性扩张，ERCP和EST术后，胆管肿瘤，硬化性胆管炎，先天性胰胆管汇流异常及oddis括约及功能紊乱等，其中胆石症是ABP最常见的病因。

近年来，ABP的治疗有了很大的进展，特别是在外科治疗方面，手术方式及手术时机的选择交以前明确，即应遵循“个体化治疗”的原则，根据我们临床中的观察，认为急性胆源性胰腺炎早期手术去除胆道结石能有效防止胰腺进行性坏死，同时通过手术解决胆道外科病变，以防止复发，提高生存率。已有研究表明，胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比，尽早去除嵌顿结石，能防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进程。由于急性胆道梗阻，可引起肠道细菌易位，肠源性内毒素入血易引起休克等全身中毒症状，同时易引发胰腺炎向感染转变，此型患者也因积极手术，手术的目的均为胆管减压引流，去除胆道病变，阻止感染胆汁继续逆流入胰管，防止胰腺炎症进一步加重。过分强调非手术治疗，会导致有条件进行手术治疗的患者失去最佳手术时机而死亡，病死率甚至达100%，对于老年人ABP的治疗，应结合老年人ABP的特点，根据个体化原则，决定手术时机及方式，注重合并症及并发症治疗，提高治愈率，降低病死率。