壶腹部恶性肿瘤31例临床分析

检查及内镜检查的检出率，比较术前活检病理及术后病理一致性。结果：壶腹部恶性肿瘤主要临床表现为黄疸（77.4%）、腹痛（41.9%）、腹胀（25.8%）、贫血（22.6%）、纳差（16.1%）、消瘦（12.9%）、发热（9.7%）。所有壶腹部恶性肿瘤患者行CT及MRCP时均有阳性发现，CT检出壶腹部占位30例（96.8%），MRCP检出壶腹部占位27例（96.4%），胃镜/十二指肠镜检出十二指肠乳头病变14例（93.3%）。活检病理与术后病理相比，72.7%的结果低估了病变恶性程度。结论：壶腹部恶性肿瘤早期症状缺乏特异性，CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜是诊断壶腹部恶性肿瘤的有效检查方法，影像学与内镜联合检查有助于提高术前检出率。

【关键词】 壶腹部恶性肿瘤； 临床病理特点； 诊断

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0113-03

Clinical Analysis of 31 Cases of Ampullary Cancer/LI Qing-yun，WANG Bao-you.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：113-115

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and diagnosis methods of patients with ampullary cancer in order to provide basis for early diagnosis and treatment.Method：From June 2010 to June 2016，the clinical pathological features of 31 patients with ampullary cancer confirmed by pathology were analyzed.The positive rate between imaging examination and endoscopy were compared.The preoperative biopsy and postoperative pathology were also investigated.Result：The main clinical features included jaundice（77.4%），abdominal pain（41.9%），distension（25.8%），anaemia（22.6%），anepithymia（16.1%），weight loss（12.9%） and fever（9.7%）.All patients presented with CT or MRCP had positive findings.The detection rate of CT for space-occupying lesions in ampulla was 96.8%，while 96.4% of MRCP.The detection rate of lisions in bile papilla was 93.3% of endoscope.Compared with postoperative pathology，72.7% results of preoperative biopsy underestimated the tumor grade.Conclusion：The early symptom of ampullary cancer is lack of specificity.CT，MRCP and endoscope are all efficient diagnostic methods of ampullary cancer.Combination of using imaging and endoscopic examination is helpful to improve the preoperative diagnosis rate and prognosis of the patients.

【Key words】 Ampullary cancer； Clinical pathologic characteristics； Diagnosis

First-author’s address：Lu’an People’s Hospital， Lu’an 237005，China

壺腹部恶性肿瘤是发生于十二指肠乳头内胆胰管、胆胰管壶腹或十二指肠大乳头区域的恶性肿瘤[1]。壶腹部肿瘤早期可无明显症状，仅发展到一定程度后才出现临床症状，其首发症状可以黄疸、腹痛、腹胀、贫血、纳差及消瘦等多种形式出现，早期诊断相对困难，影像学检查及十二指肠镜是壶腹部恶性肿瘤筛查及诊断的主要方法。本文对笔者所在医院2010年6月-2016年6月收治的经病理证实的31例壶腹部肿瘤的临床病理特点及诊断方法进行回顾性分析，旨在探讨壶腹部恶性肿瘤的临床病理特点、比较各种诊断方法的检出率，提高临床诊断水平，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月-2016年6月笔者所在医院收治的经病理证实的壶腹部恶性肿瘤患者31例，其中男18例，女13例，男女比1.38∶1，年龄42～82岁，中位年龄62岁。发病至就诊时间1～120 d。

1.2 方法

分析患者就诊时主要症状，比较影像学检查及内镜检查的检出率，比较术前活检病理及术后病理差异。

2 结果

2.1 临床表现

本组31例患者就诊时以皮肤巩膜黄染、腹痛、腹胀、纳差、消瘦、发热为主诉症状。其中以皮肤巩膜黄染就诊的患者最为多见，为24例（77.4%），见表1。

2.2 影像学及内镜检查检出情况

超声和CT检查临床应用最为广泛，31例患者均行超声检查，检出阳性结果30例，其中提示壶腹部占位性病变3例。所有患者均行腹部CT检查，均检出阳性结果，其中提示壶腹部占位性病变30例。MRCP检查28例，均检出阳性结果，其中提示壶腹部占位性病变27例。仅15例患者行胃镜/十二指肠镜检查，其中14例提示十二指肠乳头充血水肿、粗颗粒状、息肉样或菜花样隆起，1例镜下提示十二指肠乳头形态正常，见表2。

2.3 内镜活检病理及术后病理

本组患者中共15例术前行胃镜/十二指肠镜检查并对十二指肠乳头多点活检，其中4例因患者一般情况差，不能耐受手术，行胆道支架置入术减黄，故未获得术后病理诊断结果，另外11例均行胰十二指肠切除术，术后送检大体标本明确病理类型。内镜活检与术后病理结果存在不一致性，72.7%（8/11，含LGIN、HGIN、黏膜急慢性炎共计8例）的内镜活检结果未获得恶性肿瘤证据，见表3。

3 讨论

壶腹部肿瘤仅占消化道恶性肿瘤的0.2%，占壶腹周围恶性肿瘤的7%[2]。壶腹部肿瘤早期症状缺乏特异性，可表现为上腹饱胀、隐痛不适、食欲减退等，不易与其他消化系统疾病鉴别，临床上容易误诊，随着病情进展，临床上可出现梗阻性黄疸、消化道出血、复发性急性胰腺炎、消化道梗阻等并发症[3]，此时多数患者已进入疾病中晚期，影响手术效果及预后。因此推荐对老年患者，因上述不适症状就诊时，应提高警惕，可行B超检查筛查有无胆胰管扩张，行胃镜检查时，常规进镜至十二指肠降部，观察十二指肠乳头形态，必要时活检，提高早期诊断率。

壶腹部肿瘤主要诊断手段包括体表超声、CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜、ERCP、血管造影检查，近些年超声内镜（EUS）以及管腔内超声检查（IDUS）发展迅速，大大改善了壶腹部恶性肿瘤的检出率，有助于术前准确评估肿瘤分期，决定术式，对于筛选适合行内镜下十二指肠乳头切除术的患者更有独特优势[4]，但遗憾的是此种检查手段在基层医院尚未广泛开展。本次研究结果提示，壶腹部恶性肿瘤的术前定位及定性诊断需结合多种检查方式，B超对胆道梗阻引起的胆管扩张有较高的灵敏度，但对肿瘤的检出率较低，可用于临床筛查，内镜检查联合CT/MRCP检查，对壶腹部占位性病变的检出率达到100%。故对于该类疾病的高发人群，应提高警惕，应用多种影像学检查相结合，对于影像学检查提示肝内外胆管扩张但未见明显梗阻病灶时，应及时行十二指肠镜检查，排除十二指肠乳头病变，努力做到早期诊断，争取手术时间和机会，改善患者预后。

内镜活检对壶腹部恶性肿瘤的术前诊断并不可靠，文献[5]报道其诊断准确率仅62%～85%。本组31例壶腹部肿瘤中3例内镜活检提示为炎性病变，而术后病理均提示为腺癌，1例术前诊断为低级别上皮内瘤变，而术后病理诊断为中分化腺癌。活检与术后病理诊断不一致的原因可能为：（1）即使活检时强调多点取材，同一部位深凿活检，仍不可避免的因取材过少或表面有坏死组织覆盖，难以取到瘤体深部或黏膜下层，影响病理诊断的准确性，导致活检病理与实际病变性质存在差异。（2）部分壶腹部早期癌可局限在胆胰管壶腹部，十二指肠乳头黏膜正常，给内镜活检取材带来困难[6]。（3）多数壶腹部肿瘤病理形态的特点之一是肿瘤形态不均质，良恶性病理改变共存，肿瘤表层活检可仅见上皮内瘤变及腺瘤[7]。因此十二指肠镜虽为壶腹部肿瘤术前定性诊断的主要手段，但鉴于活检取材局限性，临床上对活检病理结果应谨慎对待，应结合十二指肠镜下病变外观、CT及MRCP、EUS等影像学检查综合判断，若内镜发现十二指肠乳头自发性出血、溃疡形成、质脆、质地硬，即使活检提示炎症，仍倾向于恶性诊断[5]，可考虑对有指征的患者行内镜下十二指肠乳头切除术，送检大体标本提高病理诊断准确性[8]。对影像学检查高度怀疑壶腹部病变，但十二指肠乳头形态正常的患者，可向乳头插管进行胰胆管造影以了解胰胆管狭窄的范围和肿瘤大小，送检胆汁脱落细胞及胆管细胞刷检标本，必要时可行十二指肠乳头切开术，取壶腹内组织活检，提高活检病理阳性率，同时也可实现胆汁内引流或留置鼻胆管外引流，使胆红素迅速下降，改善肝功能，改善围手术期身体状况。

本组病例中有4例患者因病程较晚或患者一般情况差不能耐受根治性手术，选择胆管支架置入术（EMBD/ERBD），术后胆红素水平明显改善，EMBD/ERBD较之PTCD、胆管空肠吻合术有创伤小、术后恢复快、胆汁内引流更加符合生理状态等优点。缺点为：（1）由于病程较晚，十二指肠乳头插管失败。（2）可能出现ERCP术后医源性胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等并发症，但发生率低，本组中4例患者均未出现上述术中及术后并发症。（3）支架堵塞，本组患者中有2例术后出现支架阻塞，在术后2～3个月出现，均顺利更换支架。提示对于不能耐受手术的患者，行ERBD/ENBD可能为首选的治疗手段。

参考文献

[1] Heiich S，Clavien P A.Ampullary cancer[J].Curr Opin Gastroenterol，2010，26（3）：280-285.

[2] Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2008[J].CA Cancer J Clin，2008，58（2）：71-96.

[3] Petrou A，Bramis K，Williams T，et al.Acute recurrent pancreatitis：a possible clinical manifestation of ampullary cancer[J].JOP，2011，12（6）：593-597.

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[7]郭克建，马刚.壶腹部癌的诊断和治疗[J].中华消化外科杂志，2008，7（6）：404-405.

[8] Nastashenko I L.Endoscopic papillectomy[J].Klin Khir，2015，（11）：17-20.

（收稿日期：2016-08-05）