优质护理模式在晚期肝癌大量腹水患者中的应用效果

[摘要] 目的 探讨优质护理模式在晚期肝癌大量腹水患者中的临床效果。 方法 回顾性分析2014年1月～2017年6月南充市中心医院收治的92例晚期肝癌伴大量腹水患者，根据患者护理模式，将患者分为对照组和观察组，每组各46例。对照组为常规护理模式，观察组采用优质护理模式。观察两组患者的生活质量、疼痛、满意度评分的情况。 结果 护理后，观察组患者生活质量评分、满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），数字化疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对晚期肝癌伴大量腹水患者实行优质护理可显著改善患者的生活质量，降低患者的疼痛感，提高满意度，效果显著。

[关键词] 优质护理；晚期肝癌；腹水；疗效

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（a）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of high-quality nursing care in advanced hepatocellular carcinoma patients with massive ascites. Methods From January 2015 to June 2017， in Nanchong Central Hospital， 92 patients with advanced hepatocellular carcinoma with massive ascites were selected， according to nursing method， they were divided into control group and observation group， with 46 cases in each group. The observation group was given high-quanlity nursing care， the control group was given conventional nursing care. The score of quanlity of life， pain and satisfaction degree for nursing were observed. Results After nursing， the scores of quanlity of life， satisfaction degree in observation group were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， scores of numeric rating scale in observation group was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Advanced hepatocellular carcinoma patients with massive ascites nursed with high-quanlity nursing care can improve quanlity of life， reduce pain， improve satisfaction degree， the clinical effect is remarkble.

[Key words] High quanlity-nursing care； Advanced hepatocellular carcinoma； Ascites； Clinical effect

數据显示，肿瘤性疾病在世界范围内的发病率呈逐渐上升的趋势，而肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我国的发病率更是位居全球第一[1]。我国是一个发展中国家，国民体检意识欠缺，导致多数肿瘤不能早期发现，而大多晚期肿瘤的治疗效果差。且患者伴随晚期肿瘤疼痛，生活质量差，降低对生活期待。我国的HCC患者大多患有乙肝肝硬化，此类患者在晚期HCC时多伴有肝功能失代偿，继发腹水、下肢水肿、肝性脑病等，导致患者生活质量极低，长期存在焦虑、抑郁等负面情绪[2]；而优质护理模式的核心理念就是将“以患者为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，为患者提供个性化护理服务[3-4]。目前优质护理在临床上已经得到广泛应用，但是如何针对不同患者进行个体化的特色优质护理仍值得进一步研究，本文将对优质护理模式在晚期HCC大量腹水患者中的应用效果做一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年6月南充市中心医院（以下简称“我院”）收治的92例晚期肝癌患者。纳入标准：①根据当年最新美国国家综合癌症网络（NCCN）指南经多学科会诊，确诊为HCC患者，伴有肝内或肝外转移，且无法进行手术治疗[5-8]；②有乙肝肝硬化，门静脉直径>12 mm，腹部彩超证实腹腔积液深度超过6 cm。排除标准：①排除乙肝以外的其他类型病毒性肝炎患者；②有糖尿病、高血压等其他心脑血管、慢性病合并症的患者。所有患者均只进行了内科保守治疗。与患者讲述实验组的护理方式，根据患者及家属的配合意愿，将其分为对照组和观察组，每组各46例。对照组中，男32例，女14例；年龄32～79岁，平均（52.13±11.12）岁。观察组中，男36例，女10例；年龄31～79岁，平均（52.47±10.35）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用普通护理，即给予心理护理、用药护理、饮食护理。

1.2.2 观察组

使用针对晚期肝癌伴大量腹水患者的特殊优质护理方法[9]，即在普通护理的基础上进行规范的疼痛管理、情绪疏导及腹水管理，具体方法如下：

1.2.2.1 引导患者调节情绪 ①对患者及家属进行肿瘤的知识讲解，包括对常见最新手段（如手术治疗、全身系统化疗、介入治疗、钇90放射微球放疗栓塞术、分子靶向治疗以及联合治疗）、重要治疗药物常见副作用的讲述，加强患者及家属对肝癌的认知，降低患者对治疗的恐惧，提高患者对疾病的接受度；从而在治疗过程中更加配合。②在护士的引导下，教导患者使用情绪调节放松法：让患者体验脚趾到头顶，由下到上的肌肉紧张和放松感，紧张与放松交替进行。③教会患者家属对患者进行按摩，使患者从多方面进行心理放松。

1.2.2.2 规范的疼痛管理包括两方面 ①镇痛药物的规范化使用：成立疼痛管理医患小组，小组成员包含1名专科医师、2名护理人员；且定期组织小组成员进行癌痛最新指南学习；参考国际NCCN癌痛管理指南[10]，建立全面、优质的癌痛管理体系与评价机制，根据患者的癌痛评分及时制订并更改合理的镇痛方案；所有成员均已经经过相关知识培训，有癌性疼痛管理经验，熟知癌痛药物副作用，能熟练指导患者进行疼痛评价及管理。②指导患者学习如何转移疼痛： 入院时即开始对入组患者进行健康宣教，强调癌痛管理的方式及重要性，通过初步评估患者疼痛的程度，耐心对患者讲解服用药物的依从性，以及出现药物副作用后的处理办法，减轻患者服药的心理负担，使患者从内心上愿意接受药物治疗，从药物服用层面减轻患者疼痛，提高患者生活质量；同时护理人员再对患者进行疼痛转移的方法指导，从心理层面减轻患者疼痛，促进患者恢复；常用的方法有：视觉及听觉分散法，即通过看电视、看小说、听轻音乐、听广播等方法，根据患者自身的喜好来抉择疼痛转移的方式。

1.2.2.3 腹水管理 ①与患者强调记录24 h尿量的重要性及记录的方法；②交代患者及家属饮食方面的注意事项及缘由，如软食、低盐低蛋白饮食等，从根本上做好患者的饮食管理，提高患者依从性；③与患者进行利尿剂使用的必要性及保钾利尿剂、排钾利尿剂的类型用量指导及可能出现的相关副作用，避免患者自行增减用量造成电解质紊乱。

1.3 观察指标

护理15 d后，对以下指标进行比较评定：

1.3.1 数字化疼痛评分

满分10分，0分表示无疼痛，1～2分为轻度疼痛，3～4分为中度疼痛，5～6分为较重度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10分为剧烈疼痛[11]。

1.3.2 生活质量评分量表

在护理15 d后，对患者生活质量进行评分：包括食欲、疼痛、精神、疲乏、睡眠、家人的理解與配合、同事的理解与配合、自身对肿瘤的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的副作用、面部表情等12个方面。生活质量分级：满分为60分，生活质量极差为<20分，差为20～30分，一般为31～40分，较好为41～50分，良好为51～60分[12]。

1.3.3 护理满意度

于患者出院时采用护理工作满意度调查表来调查患者家属对护理人员提供护理服务的满意程度，该调查表总分为100分，>80分为满意，60～80分为一般，<60为不满意。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后疼痛、生活质量评分比较

护理前，两组患者的数字化疼痛评分及生活质量评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组患者数字化疼痛评分均低于护理前，生活质量评分均高于护理前；且观察组数字化疼痛评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者对护理满意度比较

观察组满意度评分为（92.15±3.37）分，对照组为（83.12±3.27）分，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

优质护理是在常规护理的基础上，以患者为中心，深化护理内容，注重患者体验，从而提高服务质量。随着临终关怀学的发展，人们更加重视晚期肿瘤患者的心理健康及人文关怀，这就使优质护理的重要性得到了充分体现[3]。

晚期肿瘤患者因其肿瘤的治疗前景低下、躯体疼痛等因素，易致患者心理痛苦，轻者表现为悲伤、恐惧，部分严重患者甚至可出现精神心理障碍，如焦虑抑郁、惊恐发作等[13]。研究显示，较多肝病患者存在焦虑、抑郁等心理疾患，其严重程度与基础疾病病情呈正相关[14]；晚期肝癌患者因肝功能损害，多数伴有低蛋白血症所致腹水或癌性腹水，输注白蛋白或利尿等内科治疗效果往往不佳，而使患者腹胀明显，降低患者食欲，加重患者心理负担。而目前国际上也已经将肿瘤患者的痛苦治疗纳入到肿瘤治疗的相关指南及管理规范中[15]。研究表明，抗抑郁治疗2周后可显著升高体内的-内啡肽含量，从而进一步减低患者疼痛感[16-17]。目前对于晚期肝癌患者的治疗手段有限[18]，对于如何减少此类患者的躯体痛苦感，减轻患者心理负担，提高患者对生活满意度及期待成为优质护理的重点关注内容。

晚期肝癌患者容易出现腹部疼痛、疲乏虚弱、黄疸、恶病质，部分患者还可出现腹水、恶心呕吐等；多种症状的相继出现，严重影响患者的生活质量，加重患者心理负担[19-20]。美国症状评估专家评定了显著影响肿瘤患者生活质量的12个核心症状，包括厌食、焦虑、便秘、抑郁、腹泻、呼吸困难、疲劳、失眠、恶心、疼痛、神经病变、呕吐[15]。研究表明焦虑程度越重，机体的痛域越低，心理高度恐惧的患者疼痛敏感性增强[21]，而疼痛程度越高，焦虑程度越重[22]，所以对于晚期肝癌患者的疼痛管理直接关系到患者的生活质量。在本研究通过对晚期肿瘤患者进行优质护理，耐心教导患者进行疼痛注意力的转移、情绪舒缓的相关训练，从而减轻患者的焦虑，降低癌痛程度，优质护理后的患者主观疼痛感受较对照组明显减轻（P < 0.05），生活质量得到明显提高（P < 0.05），心理负担减轻，对护理满意度也明显提高，由此可见，对于晚期肿瘤患者的症状管理是提高患者生活质量、减轻患者心理压力的有效途径。王梦雅等[23]在肺癌患者的管理中也发现优质护理可促进患者恢复，提高患者生活质量，但缺乏具体机制的研究，可在下一步工作中继续深化。优质护理在晚期肝癌伴腹水的患者中，收益良好，值得临床推广。

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