多层螺旋CT肝转移瘤影像特征

【摘要】目的：探讨肝转移瘤的多层螺旋CT（MSCT）影像特征，提高诊断正确率。方法：回顾性分析50例肝转移瘤的CT影像特征。结果：35例为多发病灶，15例为单发病灶，增强扫描以边缘环状强化为主要特征，多数病灶门静脉期病灶显示更清楚。结论：熟悉肝转移瘤的影像特征，结合临床病史诊断不难，为临床治疗提供帮助。

【关键词】螺旋CT； 肝转移瘤； 影像特征

【中图分类号】R735 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0275-01

肝转移瘤（hepatic metastases，HMs）的诊断对治疗预后非常重要，有文献报道，大肠癌和肝转移灶同时手术切除的5年生存率为18.2%，未切除肝转移灶5年生存率为0 [1]。MSCT可检出直径<1.0 cm的病灶，可以对HMs的诊断提供重要帮助。

一资料与方法

收集我院近几年HMs病历50例，采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6螺旋CT机，患者空腹，扫描前常规口服600～800 ml清水充盈胃肠道。扫描层厚5mm，螺距1.5，全部患者均行平扫及增强扫描，注药开始后25秒行动脉期扫描，60秒行门脉期扫描。对比剂为碘海醇注射液100 ml经肘静脉团注，速度为3 ml/s。

三讨论

肝脏受肝动脉、门静脉双重血管支配，血管丰富、血流量多，每分钟可达1800ml，是恶性肿瘤细胞最易停留、最易形成转移灶的部位，可来自任何原发部位，尤其来自门静脉引流的肿瘤，如消化道和胰腺，本组消化道和胰腺癌38例，占76%，其次是乳腺、肺和肾脏的肿瘤。转移至肝的肿瘤常有四条途径：临近器官肿瘤的直接侵犯、经肝门部淋巴路转移、经门静脉转移、经肝动脉转移，如肺癌主要经肝动脉转移，另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。文献报道肝转移瘤大多为乏血供，仅4% ～7%为富血供，本组3例，占6%，与文献报道相符。富血供者主要见于肉瘤、恶性胰岛细胞瘤、肾癌、乳腺癌、类癌、胃肠道来源的黏液腺癌、黑色素瘤等。少数原发癌症状不明显，而以转移癌症状为主诉，可有乏力、消瘦、肝区痛，继而为肝大、黄疸、腹水、发热等。约95%AFP阴性，少数来自胃、胰腺和卵巢癌的肝转移AFP可轻度升高，此外，胃肠道肿瘤癌胚抗原（CEA）可升高。

HMs病理成分不同，CT影像表现多种多样。

1.平扫：CT大多表现为单发或多发低密度结节或肿块， 以多发为主，可见病灶融合，病灶一般边界较模糊，病灶中心呈更低密度灶，为坏死囊变组织，即使小于1厘米的病灶，也可存在中心圆形或不规则形坏死，此为HMs特征性表现[2]。较大病灶可突出肝脏轮廓。

2.增强：边缘环状强化为HMs重要征象，如厚环征（图1、图2）、薄环征、牛眼征等（图3），牛眼征为最具特征性表现，即病灶中心低密度区周围伴环状强化，环外另见一圈低密度，病理上环形强化区为肿瘤组织，外为受压的肝细胞和肝窦，此征是HMs与原发性肝癌相区别的重要征象，本组环状强化32例，占64%。由于肿瘤周边部分被存活的瘤细胞所占据，中心部分被纤维组织和坏死组织所占据，故部分病灶增强扫描早期为环状强化，中心为低密度，门脉期及延迟扫描造影剂进入中心纤维组织出现中心强化改变，病变范围扩大，这一特征与肝内胆管癌相似。部分HMs在门静脉期的环形增强表现并非由肿瘤形成，而是肿瘤周边存在促结缔组织增生、炎症反应、血管形成或动静脉短路所致。

HMs仅极少数富血供转移瘤动脉期可高于肝组织，静脉期减退（图1、图2），近似原发性肝癌。大多数为乏血供，动脉期强化不明显，门静脉期出现轻度强化。门静脉期分为早期（60～65 s）和晚期（80～85 s），尤其至门静脉晚期，正常肝实质强化达到峰值，转移灶与周围正常肝实质的密度差值达到最大，病灶边缘变得更清晰，故能显示平扫与动脉期未能显示的病灶（图4）。有研究认为门静脉不参与HMs的血供[3]，应用肠系膜上动脉插管进行间接门静脉CT灌注成像亦支持门静脉不参与 HMs 血供的结论，因此门静脉晚期正常肝实质明显强化，而HMs强化程度较低，两者密度差值增大。同时，门静脉晚期对比噪声比（CNR）亦达到最大值，由于CNR消除了图像噪声对病灶与周围肝组织的密度之差的影响，可比性强，进一步从理论上解释了在此时相病灶检出率高的原因。

有研究进一步将动脉早、中、晚期与门静脉早、晚期组合成不同的扫描方案，结果显示动脉晚期+门静脉晚期的检出率最高，特别是对于直径<1.5 cm 的病灶高达 91.07%，因此，在怀疑有恶性肿瘤肝脏转移，特别是高度怀疑为早期微小转移瘤（直径≤1 cm）的情况下，应采用平扫+动脉晚期（37～39 s）+门静脉晚期（80～85 s）扫描方案，以进一步提高 HMs 的检出、诊断和鉴别诊断能力[4]。

3.肝脏转移瘤内钙化是转移瘤重要表现之一，只见于腺癌，可见于结肠、卵巢、乳腺、肺、肾和甲状腺的转移，尤以结肠粘液腺癌为著，本组4例钙化，3例为结肠癌，1例为卵巢癌。钙化多为不规则斑片状、细砂样或斑点状，可位于转移瘤中心、边缘或遍及整个肿瘤（图5、图6），原发肝癌钙化少见。

4.囊性肝转移瘤少见，如其原发为卵巢、胰腺的囊腺癌，转移到肝脏后仍呈囊性表现，甚至呈其典型的原发癌特征。富血供转移瘤生长速度快坏死囊变常见，如神经内分泌肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和乳腺癌某些亚型，增强扫描环状强化，并可见壁结节强化。极少数瘤壁很薄且光滑类似囊肿，与肝囊肿鉴别困难。

四鉴别诊断

1. 原发性肝癌：富血供转移瘤可以与肝实质一样快速增强及消退，与原发肝癌近似。原发性肝癌常可见门静脉瘤栓形成，且原发性肝癌常有肝硬化背景，甲胎蛋白（AFP）升高，转移瘤AFP通常不高，胃肠道转移瘤CEA可升高。

2 . 胆管细胞癌：转移瘤边缘强化及延迟强化与胆管细胞癌相似，胆管细胞癌可见扩张胆管，需密切结合病史，胆管细胞癌可有肝吸虫病、慢性化脓性胆管炎、胆管结石或硬化性胆管炎等病史。胆管细胞癌左叶常见，转移瘤分布以肝右叶较多，这与肝脏血流动力学有关，另外肝右叶体积较左叶大亦是原因之一。

3. 肝脓肿：常呈多房状或蜂窝状表现，内见分隔，壁较厚、规则，增强扫描出现单环、双环或三环征，可呈“环靶征”[2]，边缘及间隔强化持续时间长，临床出现高热及白细胞增高。有研究发现不典型肝脓肿（ 多为早期）出现一过性肝脏异常灌注的机会更高[5]。

4. 肝结核主要与钙化性转移瘤鉴别。肝结核也可出现环状强化，中央干酪物质无强化，可见多发斑点状钙化，要结合肝外结核病史。

五结论

熟悉肝转移瘤的影像特征，密切结合临床病史，提高病灶检出率及确诊率，对临床治疗提供帮助。

六参考文献：

[1]大肠癌伴同时性肝转移126例临床分析，王锡山等，中华普外科手术学杂志（电子版） 2010年2月第4卷第1期，43-46。

[2] 肝胆胰脾影像诊断学，主编：许乙凯，全显跃.人民卫生出版社2006年12月第一版，292-294，378。

[3]Kazuhiro K， Yoichiro K， Masahiko H， et al. Ring enhancement on T1 weighted GRE images after ferucarbotran administration for hepatic metastasis： Comparison with pathological findings： case report[J]. Radiat Med， 2005， 23（1）：175

[4]付俊杰，吴桠楠，白人驹.天津医科大学学报.2011 年 9 月17 卷 3 期

[5]张永生，王建军，杨培金等. 一过性肝实质强化对肝脓肿和转移瘤的鉴别诊断价值[J].实用放射学杂志，2006；22 （ 3） ： 294 - 296.