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基层医院急性淋巴细胞白血病误诊2例分析

发布时间:2022-04-06 09:41:37 | 浏览次数:

病历资料

例1:患者,男,5岁,因“左肱骨外髁骨折术后4+个月”入院。患儿4+个月前因摔伤于我院诊治,诊断为左肱骨外髁骨折,行“切开复位内固定术”。术后痊愈出院。现拟行内固定取出术而入院。入院查:T 36.9℃,P 108次/分,R 24次/分,体重 23kg,神清,发育正常,皮肤黏膜无瘀点、瘀斑,浅表淋巴结不大。胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心腹无异常。左肘关节屈曲60°固定,左肘外侧见一长约4cm手术瘢痕,局部无红肿压痛,左肘关节屈伸-左前臂旋转活动受限。左肘关节片示:左肱骨外髁骨折术后骨性愈合。入院诊断:①左肱骨外髁骨折术后骨性愈合;②左肘关节僵硬。入院第2天完善术前检查:大小便常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血功能及胸片均未见异常。血常规示:WBC 72.32×109/L,RBC 3.42×1012/L,PLT 43×109/L。中性细胞数16.63×109/L,淋巴细胞数52.79×109/L。入院第3天行“内固定取出术”。术后3天患儿无异常。术后第4天患儿出现发热(T 38.8℃),阵发性串咳,痰少,伴盗汗。复查胸片示:右侧胸膜炎(胸腔少量积液)。B超示:肝胆胰脾未见明显异常,右侧膈上探及厚约3.1cm的液性暗区。血沉50mm/小时。请呼吸内科会诊考虑右侧结核性胸膜炎。转入感染科。查看患儿发热(T 38.℃),急性病容,呼吸急促,右下肺呼吸音减低,叩浊。结合患儿血常规检查及短期内出现胸水,考虑血液系统疾病:白血病,拟行骨穿检查进一步确诊。向家属交待病情后,家属要求转上级医院诊治。后随访,患儿在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血病。后病情恶化,放弃治疗,患儿死亡。

例2:患者,男,22岁,因“确诊肺结核1个月,颈部淋巴结肿痛半月,全身疼痛1周”入院。1个月前患者确诊肺结核,并规律服用抗痨药物治疗。半个月前出现右颈部淋巴结肿大,质硬,触痛。1周来出现全身疼痛,以四肢关节为主,疼痛时较剧烈,活动后加重,休息后能缓解。无游走性四肢关节痛,无关节畸形。入院查:T 37℃,P 90次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,急性痛苦病容,右颈部扪及一拇指大小肿大淋巴结,质硬,触痛,活动,无粘连。余浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛。心肺腹未见异常。四肢关节触痛,皮肤无红肿。胸片示:左上肺肺结核。入院诊断:①肺结核;②淋巴结结核;③高尿酸血症。予抗结核,促尿酸排泄及对症治疗,患者病情无好转,全身疼痛发作频率及疼痛程度较前明显加重,止痛治疗无效。查血常规示:WBC 3.46×109/L,RBC 2.69×1012/L,PLT 65×109/L。中性细胞数1.1×109/L,淋巴细胞数1.8×109/L,血沉113mm/小时,尿酸无异常。结合患者淋巴结肿大,全身疼痛及血常规三系减低,考虑诊断:血液系统疾病:白血病,向家属交待病情后,家属要求转上级医院诊治。后随访,患者在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血病。后转外省行骨髓移植成功。现患者基本恢复正常。

讨 论

教训分析:急性淋巴细胞白血病是造血系统的恶性疾病,除了有贫血,出血,发热等正常骨髓造血功能受抑制的典型表现外,还可浸润淋巴结,造成淋巴结肿大,浸润骨骼和关节,引起关节和骨骼剧烈疼痛。此外还能浸润其他组织器官,如心、肺、消化道、泌尿生殖系统及中枢神经系统等。由于侵犯部位、细胞类型及免疫学特征不同,其临床表现形式复杂多样。尤其在疾病早期缺乏特异症状,少数患者可仅表现为胸部疾病而误诊。①例1为儿童,此患儿有发热、咳嗽、咳痰、伴盗汗,胸片和B超提示胸腔积液,血沉快等,与结核性胸膜炎相似,故没考虑少见病,在没详细检查血常规及骨穿的情况下误诊。②例2为青年患者,有肺结核病史,口服抗痨药物治疗,后出现淋巴结肿大,全身疼痛及四肢关节疼痛,临床医师多考虑肺结核引起淋巴结肿大,口服抗痨药物引起的尿酸增高有关,没有重视白血病引起的淋巴结、骨骼及关节浸润,直到患者出现全身疼痛发作频率及疼痛程度较前明显加重,止痛治疗无效,查血常规三系减低才考虑到白血病而误诊。③急性淋巴细胞白血病是造血系统的恶性疾病,可发生于任何脏器和组织浸润,有时首发症状非常不典型,尤其是以胸腔积液为首发症状更少,临床易误诊。④急性淋巴细胞白血病确诊需要依靠骨髓象甚至淋巴结活检,基层医院条件不足加上临床医师思维局限,只考虑本科疾病,也是造成误诊原因之一。

通过上述两例误诊病例体会:①详细询问病史,仔细查体,重视常规检查,仍然是临床正确诊断的基础。②如果患者出现淋巴结肿大,胸腔积液等症状,除了考虑肿瘤,结核等常见病外,还应考虑少见的恶性血液病引起的多脏器浸润,并进行相关检查,以免延误诊断。③基层医院医生要在临床实践中不断学习,拓宽思路,要考虑到少见病的特殊表现,一旦怀疑患者有其他方面疾病应尽快完善相应的辅助检查,明确诊断。如医院条件受限,应尽快转上级医院,以免延误患者病情。

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