COPD合并呼吸衰竭及肺性脑病的夜间护理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，病程长，最终导致呼吸致残，病死率高【1】。COPD往往呼吸功能严重受损，导致肺通气及换气功能障碍。高碳酸血症可导致严重中枢神经抑制，出现肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、昏睡、甚至昏迷等。病情易出现多变，波动，亦可反复交错出现，有昼轻夜重的特点【2】。因此护士应积极做好夜间经常性的有针对性的病情观察和护理，力争早期发现，及时采取有效的治疗及护理措施。

【关键词】COPD；呼吸衰竭；肺性脑病；夜间护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3070-02

1 临床资料

2012年1月至2013年12月，我科共收治COPD合并呼衰及肺性脑病患者30例，年龄52～88岁，病情好转出院及转科18例，放弃治疗出院7例，死亡5例，其中呼吸机辅助通气治疗23例。

2 护理

2.1 病情观察

加强对呼吸衰竭病人的观察，及时发现肺性脑病患者早期的异常表现十分重要，病情有日轻夜重的特点。患者有白天嗜睡，夜间不眠，烦躁不安，面部肌肉微颤，双手扑翼样震颤。如继续发展，则患者神志淡漠，恍惚，最后昏迷。肺性脑病常常在夜间发生或加重，与白天活动多，说话多，呼出的二氧化碳较多。而夜间活动说话较少，易造成二氧化碳潴留，出现或加重高碳酸血症，引起精神或神志的改变。护士应加强夜间巡视，及时发现及时处理。另外夜间患者易出现烦躁不安，应慎用镇静剂，以免影响患者意识变化的判断，掩盖其病情变化，且镇静剂能抑制咳嗽反射，加重二氧化碳潴留。密切观察患者呼吸频率、深浅、节律的变化情况，痰液的颜色、性质、量，以及24h出入量，并做好记录。动态监测生命体征和血氧饱和度，注意水、电解质平衡。一旦发现患者出现气促、胸闷、发绀、呼吸困难等症状，及时通知医生，做好相应的护理。

2.2 一般护理

COPD合并呼衰患者多数心率增快，呼吸浅快，做好生命体征监测。掌握血气分析结果，它是诊治呼吸衰竭，肺性脑病的重要指标。卧床病人要协助翻身拍背，研究表明，30°-45°翻身对改善通气几乎没有作用，90°的左侧或右侧卧位时促进最佳肺功能的有效措施，因此，翻身时要使患者体位处于90°的侧卧位，每1-2h更换体位一次。做好皮肤护理防止压疮，经常按摩并有效的支撑受压部位，另外卫生处置也是保护皮肤，防止压疮产生的有效措施。同时做好口腔护理，防止细菌在口腔内定植加重炎症的产生。补充高热量高营养易消化物质的流质或半流质饮食，多饮水，维持水、电解质平衡，防止因血容量不足引起痰液粘稠，痰堵窒息。适当进食蔬菜水果，保持大便通畅。

2.3 呼吸道专科护理

2.3.1保持呼吸道通畅：呼吸衰竭患者痰液粘稠，咳痰无力，导致二氧化碳潴留，必须及时清除痰液，定时翻身排背，翻身拍背方法：操作者五指并拢成空心腕部放松，规律叩击胸部，从肺底到肺尖，从外侧到内侧，叩击时鼓励患者深呼吸咳嗽咳痰【3】。加强气道湿化，使痰液稀释，有助于排出。必要时予吸痰，操作时选择合适导管，动作轻柔，选择合适的压力切忌负压过大损伤粘膜。吸痰过程中要严格无菌操作，无菌罐与冲洗罐应严格区分，不能混用，防止由于操作不当引起肺部感染加重。

2.3.2 纠正缺氧及二氧化碳潴留：COPD合并呼吸衰竭一般给予低浓度持续给氧，氧浓度28%-30%，因为二氧化碳潴留时，缺氧反而是维持中枢神经兴奋的主要因素，这样既能一定程度纠正缺氧也能防止二氧化碳潴留加重。当二氧化碳潴留引起精神症状甚至神志不清时，应该立即给予机械辅助通气。

2.3.3 机械通气的护理：熟悉呼吸机使用方法及参数的设置，密切观察呼吸机治疗的效果.。呼吸机应用30min后应做血气分析，使PaO2维持在60mmHg，PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复正常，最好维持在40—50mmHg[4]。加强呼吸道的湿化及温化，要求吸入气体在32℃-35℃[5]，湿化器水温在50℃左右，温度太高容易引起喉痉挛及烫伤气道。保持呼吸道通畅，掌握正确的吸痰方法。做好气囊的护理，为避免气道粘膜缺血坏死，气囊内压需〈25mmHg，在保证气管导管与气管间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力。

2.4 精神症状的观察及护理

患者的精神症状通畅与缺氧及二氧化碳潴留程度成正相关。如出现兴奋、烦躁、嗜睡、意识恍惚或夜间失眠的症状，往往是肺性脑病的早期症状。一般夜间精神症状较白天症状更加严重，对患者行为、语言、定向力、感知等情况进行细心观察，识别精神症状，如：嗜睡、定向力障碍、易发脾气、激惹性高、冲动控制困难、有攻击行为、肢体震颤等，应及时通知医生以便及时妥善处理。精神失常者做好防坠床及防管路滑脱，保证患者安全。为患者提供安全的病室环境，病室中禁止放置刀、剪、绳索等危险物品，增强患者及家属安全意识。必要时采取约束措施，在使用约束期间注意观察患者肢体血运情况及舒适度，保持功能位。如果清醒且意识障碍较轻的患者，必要时需做好心理护理。对于躁动的患者，应启发诱导其合作，尽量减少刺激，避免激惹。注意观察患者的情绪变化，鼓励和指导患者家属共同做好患者的心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

参考文献

[1] 戴自英，陈灏珠.实用内科学[M].（第12版）.北京：人民卫生出版社，2005年1月.

[2] 宋华燕.精神障碍护理学护理指导[M].上海：上海科技出版社，2004：47.

[3] 薛雅静，刘玉萍，等.老年人胃肠道肿瘤围手术期的呼吸道护理[J].中国实用护理杂志，2005，21（3）：36.

[4] 刘化侠. 急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：94—97.

[5] 李旭红，王月珍.COPD合并肺性脑病无创正压通气治疗的护理[J]. 护理实践与研究，2012年第9卷第13期.