后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果观察

摘要：目的 分析经后腹腔途径腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的临床效果。方法 采用经后腹腔途径腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗UPJO患者12例，男8例，女4例，平均年龄28（8～45）岁，其中左侧7例，右侧5例，重度肾积水9例，中度肾积水3例。结果 12例手术均顺利完成，无中转开放手术者。平均手术时间120（95～230）min，平均出血量25（15～45）ml，术后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，术前有患侧腰部胀痛症状均减轻或消失，术后平均住院时间9.3（8～11）d。术后5～8w拔除双J 管，无特殊不适，12例随访6～48个月，行彩超及CT等影像学检查，肾积水消失4例，肾积水明显减轻8例。结论 经后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻术野清晰，未进入腹腔，易于缝合，创伤小，恢复快，是治疗UPJO较为理想的手术方法。

关键词：肾盂输尿管连接部梗阻；后腹腔镜术；离断式肾盂成形术

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是泌尿外科常见疾病，手术方式很多，传统手术方式多采用开放离断式肾盂成形术，但创伤大，恢复慢，而经后腹腔镜下离断式肾盂成形术因其更符合泌尿外科医师的手术入路习惯，同时具有创伤小，住院时间短的优点。有可能逐渐取代开放手术。

1资料与方法

1.1一般资料 本组UPJO并肾积水患者12例，男8例，女4例，平均年龄28（8～45）岁，其中左侧7例，右侧5例，病程3w～4年，均为间断性腰部或腹部胀痛不适就诊，均经B超、静脉肾盂造影（IVU）和（或）CT尿路造影（CTU）、磁共振水成像（MRU）检查提示UPJO，重度肾积水9例，中度肾积水3例。

1.2 方法 均采用气管内麻醉，留置导尿管。健侧卧位、腰抬高。于髂嵴上缘2cm与腋中线交点处作2cm横形切口，切开皮肤后用两把弯钳交替钝性分开达腰背筋膜后，示指进入腹膜后间隙分离后，置入自制气囊扩张管，注水或气500～700ml，维持约1min后拔出气囊。然后示指引导下于腋前线第十二肋下2cm和腋后线第十二肋下骶棘肌外缘处分别置入套管。髂嵴上缘套管置入300腹腔镜，注入二氧化碳，后腹腔气腹压力14mmHg。用超声刀清理腹膜外脂肪后再切开肾周筋膜，沿腰大肌分离输尿管上段，再沿输尿管充分显露出肾盂输尿管连接部以及近端肾盂。采用Anderson-Hynes离断术，距肾窦处约2cm用剪刀剪裁多余的肾盂使其成为漏斗形，输尿管上段先用剪刀横剪开约半周后再纵形剪开约1.5cm，之后作肾盂输尿管吻合，采用4-0微乔线间断全层缝合肾盂瓣的下角和输尿管劈开处的下角，先间断全层缝合吻合口后壁，插入5F或7F双J管后再缝合吻合口前壁。吻合口缝合近结束时再切除UPJ，使吻合口呈漏斗形，然后连续缝合关闭肾盂切口。无张力吻合完毕后，取出剪裁的UPJ标本，降低气腹压力确保无出血后常规留置引流管一根。退出套管，缝合切口。术后4～6d拔除腹膜后引流管，术后7～8d拔除尿管，术后5～8w膀胱镜下拔除输尿管双J管。术后3月及6个月后复查B超及IVU等。

2 结果

12例手术均获成功，手术时间95～230min，平均120min，术中出血量15～45ml，平均25ml，术后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，切口均一期愈合，无术中及术后并发症，无漏尿发生。术后平均住院时间8～11d，平均9.3d，术后5～8w拔除双J 管，患侧腰部胀痛症状均减轻或消失，无特殊不适，12例随访6～48个月，平均23个月，行彩超及IVU等影像学检查提示肾积水消失4例，肾积水明显减轻8例，肾功能恢复，无吻合口狭窄。

3讨论

离断式肾盂成形术近几十年来一直是肾盂输尿管连接部狭窄治疗的金标准[1]，该方法可去除病变的肾盂输尿管连接部，实现粘膜对粘膜的吻合，缩小扩张的肾盂，同时可去除并发的肾盂结石，分离迷走血管或粘连的纤维疤痕，手术操作相对简便易掌握，手术成功率达86%～99%[2]。

我院用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）12例，体会如下：①后腹腔镜下离断式肾盂成形术入路更为直接便捷，对腹腔内脏器干扰小、可避免腹腔内并发症和如果出现漏尿相对范围局限的优点。②本组最小年龄8岁，利用后腹腔镜下离断式肾盂成形术入路取得成功，手术中无明显感觉空间狭小的问题。③肾盂输尿管连接部的剪切和缝合为手术的关键步骤，根据剪切可分为离断式成形术和非离断式成形术两类，离断式成形术适合于严重积水的肾盂输尿管连接部狭窄或存在异位血管者。其优点为手术可彻底切除病变组织。故术前行肾CT增强，了解异位肾血管及肾积水程度对于术式的选择有重要的意义。范志强等[3]认为对于UPJO肾下极异位血管的处理，血管较细小的可以切断，对于较粗大的迷走血管则需钳夹数分钟后观察肾下极血供，若无较大面积缺血可以剪断，否则应移位于血管前吻合。④由于腹腔镜下不便用缝线将预剪裁的肾盂输尿管作标记，因此在剪裁肾盂时，采用保持肾盂输尿管暂时不完全离断，需等待肾盂瓣下角与输尿管纵形劈开的最低处吻合后，再将肾盂剪裁并切断狭窄段输尿管，可避免吻合时输尿管发生扭曲和旋转，注意保持无张力吻合[4]，随着手术熟练程度的提高，后腹腔镜手术治疗UPJO有望取代开放手术，成为UPJO治疗的最佳选择。

参考文献：

[1]梅骅.泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.175.

[2]黎介生.吴孟超.手术学全集（泌尿外科卷）[M].人民军医出版社，1996.136.

[3]范志强，刘中华，周瑞锦，等。后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连部梗阻狭窄[J].中国内镜杂志，2010，7（3），754-756.

[4]侯小飞，马潞林，腹腔镜肾盂输尿管成形术[M]//马潞林，泌尿外科腹腔镜手术图谱.北京：人民卫生出版社，2007；177-200.

编辑/王海静