根治性肾切除手术配合

[摘要]本文旨在总结开放性根治性肾切除的术前准备，术中过程，术后处理，以提高医务人员对于根治性肾切除手术的充分认识。

[关键词]根治性肾切除

肾脏肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌，可发生在任何年龄，最多见于50到60岁.恶性肿瘤不论是否发生远处转移，病人情况允许时都应考虑行根治性肾切除术。肾癌的临床表现多样，早期发现和治疗是提高肾癌生存率的关键.[1]根治性肾切除术得到公认可能治愈肾癌的方法。现结合我院近年来所做的50例手术，做一总结。

1手术适应症

1.1局限性肾癌，无明确远处转移者

1.2肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者

1.3肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计局部肿瘤可彻底切除者

2手术禁忌症

2.1晚期癌肿，全身广泛癌转移

2.2肿瘤侵犯邻近器官，估计手术无法切除局部肿瘤

2.3有严重出血性疾病

2.4心、肺、脑及循环系统有严重疾病，估计不能耐受手术者

3经典的根治性肾切除范围包括：

肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。

4术前准备

4.1术前除其他常规检查外，如疑有肾静脉或腔静脉瘤栓形成，应行彩色多普勒超声或三维。

4.2肿瘤巨大，估计切除困难，可于术前24小时行肾动脉栓塞，以减少术中出血。

4.3备血300-900ml，如需取瘤栓，应据瘤栓位置，手术创面大小配备用血量。

4.4术前灌肠。

4.5心理护理：了解患者的病情和基本情况，做到有针对性的心理疏导，给患者和家属讲解手术须知，介绍术前禁饮禁食的重要性，术中使用高频电刀，需要摆放体位等。

5麻醉

气管插管全身麻醉。

6手术体位

患侧卧位，对腰桥头部脚部低位腰背部抬高或平卧位。（要求：备腋枕、海绵垫、头圈、托手架、挡板）。腹膜后途径摆90度侧卧位患侧朝上，腰部稍顶高，使腰背筋膜稍具张力。[2]

7用物准备

盆、基础包、手术衣、肾切包、肋骨剪、大小s拉钩、20#、11#刀片、1#、4#、7#丝线、血浆引流管、引流袋、小尿管、电刀（长、短电刀头）、吸引器、必要时备急诊血管盒。

8手术径路

肾脏手术有4种径路可供选择：腰部径路、腹部径路、胸部径路、胸腹联合径路。腰部径路又有第12肋下切口，第11间切口，第11肋骨切除或第12肋骨切除切口及腰背部胸膜外切口。腹部径路分腹膜外切口及经腹腔切口。需按照肾脏病变的性质、部位、大小，以及手术方式等因素选择切口。我院多采用第11肋或是12肋间切口。此切口的优点在于能较满意地显露整个肾脏，能在直视下处理肾蒂，对肾脏体积增大、粘连较重或需行部分肾切除、肾实质切开或肾蒂淋巴管结扎术者，更为适宜。

9手术步骤

9.1备电刀、吸引器、20#刀片切开皮肤、皮下脂肪、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腰背筋膜、腹内斜肌到达腹膜后腔。遇血管出血可用4#线结扎或4#丝线圆针缝扎止血。

9.2用撑开器牵开腹膜后腔，剥离剪钝性或锐性分离肾周筋膜，将肾周筋膜推开，分离腹膜及胸膜，避免损伤。

9.3沿腰大肌寻找输尿管用直角钳游离，并用橡胶尿管悬吊，蚊式钳夹持，做标记。

9.4沿输尿管后上剥离剪或直角钳分离至肾门，直角钳游离并用7#线结扎肾蒂，避免癌细胞扩散。

9.5剥离剪分离肾周上、下极，腹侧，背侧。

9.6用肾蒂钳或大弯钳钳夹肾蒂，7#线带线扎，7#线缝扎，7#线带线扎肾蒂组织剪离断。（如分别结扎动脉静脉血管则应先结扎动脉在结扎静脉）。

9.7分离输尿管至近髂血管处后，7#线结扎，电刀离断，烧灼残端，用电刀或剥离剪清扫肾门淋巴结（示影像学检查情况在进行腹主动脉旁淋巴结或肾周淋巴结清扫），并视具体情况取癌栓及切除肾上腺等。

肾癌瘤栓的处理（1）

肾癌瘤栓的处理（2）

9.8/后腹膜腔止血后仔细观察有无出血。在肾窝内留置血浆引流管。

9.9清点无误后，用7#幕丝线，1#幕丝线逐层关闭切口，4#幕丝线固定引流管，接引流袋。

10术后处理

10.1术后禁食至肛门排气。

10.2术后鼓励咳嗽排痰，预防肺部感染及肺不张。

10.3给以抗生素预防切口及肺部感染。

10.4加强支持治疗，改善机体营养状况。

10.5切口引流管无引流物排出，于2-3天拔出。

根治性肾切除手术作为有效治疗肾癌的方法，已经给广大肾癌患者带来生机，身为医务人员应该多学习，提高自身素质，以高超的医术和精心的护理，减轻其生理和心理的痛苦。

参考文献：

[1]汤丽艳.牡丹江医学院学报[M]，2010：31，03.

[2]邹生泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：623-662.