围绝经期综合征的中医发病机理再认识

摘要：围绝经期综合征是常见病和多发病，中医治疗有其优势，但对于其病因的各家观点各不相同，目前多认为是肾虚。但通过理论分析并结合临床观察表明肾虚不是围绝经期综合征的病因，而是绝经后妇女的普遍状态为发病提供条件，而绝经后气血相对不足造成的体用之间暂时性的不平衡才是本病病因所在。因此临床治疗当以调和气血为主，以平为期。

关键词：围绝经期综合征；绝经前后诸证；肾虚；体内失衡

中图分类号：R71175 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0018-03

围绝经期综合征是绝经前后妇女因体性激素水平下降而引起的一系列躯体和身心疾患。据统计该病的发病率高达85%以上，10%-30%患者会出现明显不适[1]，其临床症状主要表现为烘热汗出、心悸失眠、周身酸楚、烦躁易怒、忧郁多疑等，严重影响中年妇女的生活质量。现代医学主要以激素代替疗法来治疗，但是其容易增加卵巢癌、乳腺癌、心脏疾病的发生风险[2]。中医药在治疗这方面有独特的优势，但是目前各家对本病的病因病机认识不一，有肾虚、肝郁、痰浊、瘀阻、脾虚、冲任亏虚等多种观点[3]，笔者通过对理论研究结合临床观察提出本病病理“肾虚是体质状态，气血相对不足造成的体用之间暂时性的不平衡才是本病病因所在”的观点，现论述如下。

1 肾阴阳两虚是条件

目前大多数研究认为围绝经期综合征的主要病机是肾虚，其主要理论依据是，《黄帝内经·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[4]。其实这里论述了“天癸”、“冲任二脉”是决定女子月事的关键因素，而并没有涉及到肾和绝经前后诸证的关系。诚然，肾虚在女性绝经中发挥着关键作用，但是“绝经”和“绝经前后诸证”并不能等同，“绝经”是生理现象，“绝经前后诸证”是病理现象，不是所有绝经后的女性都会出现围绝经期综合征，因此把绝经的原因当作围绝经期综合征的病因乏据可陈。《素问·阴阳应象大论》云，“年四十而阴气自半也，起居衰矣一”，也就是说年过四十，肾中阴气亏虚是生命整体的规律。自然界春生夏长秋收冬藏，天人相应，人过四十身体机能的衰退是必然趋势，肾虚是生命必然的生理病理[5]。如果肾虚是本病病因，那么所有女性无一例外，或迟或早都会出现绝经前后诸证；而且是随着年龄的增高肾气而越来越虚，本病应该是渐行性加重，但是临床实际表明并非如此。再者根据司外揣内，辨证论治的观点笔者认为围绝经期综合征表现在外的证候也不足以证明肾虚是病因。根据中国中医药出版社出版的“十二五”规划教材《中医妇科学》记载本病的临床表现主要为：烘然而热、面赤汗出、烦躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰酸背痛、手足心热等。有学者认为“烘然而热、面赤汗出”是肾阴虚，而中国中医药出版社出版的“十一五”规划教材《中医诊断学》认为肾阴虚发热的表现是潮热盗汗、骨蒸发热、午后颧红、舌红少苔、脉细数，但是本病的发热是发无定时，突然烘热，随即脸红面赤，汗出即消。肾阴虚潮热盗汗是发热如潮水，早晚定时往来，热从骨内透出，而且必须是夜间睡眠时出汗是否则不能称为潮热更不能谓之盗汗。因此烘然而热、面赤汗出并非是肾阴虚的证候。而其他症状诸如烦躁易怒、精神倦怠是肝郁、气虚的表现，失眠健忘既可以是肾虚也可以是心气虚，头晕目眩、耳鸣心悸既可以是肾虚也可以是肝阴虚，唯有腰酸背痛、手足心热对于辨为肾虚有很大的意义，但是这个并非围绝经期综合征患者独有，而是中老年人常有症状，这和肾虚是中老年人普遍的状态有关。再者研究表明本病相当于“百合病”“脏躁”“梅核气”的范畴[6]，那这些病的病因是肾虚吗？还有研究认为本病城市发病率高于农村[7]，难道在物质、医疗水平都比较高的城市人口反而肾虚程度高于物质、医疗水平低的农村人口？显然都不是。所以为医者“要需临事不惑，唯当审谛覃思”切不可人云亦云，牵强附会。当然现在有很多学者运用补肾法治疗本病取得良好疗效[8-11]，这是否就能反证肾虚是本病的病机呢？笔者认为不能，起码不全面。因为人体的发病取决于两方面，一方面是患者的体质状态，另一方面是病邪的性质，两者相互影响不可偏废。体质状态提供发病基础，影响疾病进程和性质，体质状态的改变可以使原有的发病基础消失从而达到不治病邪本身而疾病自愈，但体质状态不等同于病因。如中医运用玉屏风散治疗荨麻疹，黄芪、白术、防风对荨麻疹的致病因素即“风邪”没有很强的针对性，但是它改善了患者正气不足的状态，从而达到治病的目的。但卫气虚弱绝对不是荨麻疹的病因。综上所述笔者认为肾虚不是围绝经期综合征的病因，而是发病的条件，为发病提供可能，决定因素不在肾虚。

2 体用失衡是病因

气血是人体生命物质的基础，尤其对于女性而言气血的功用尤显重要，因为妇女的经、孕、产、乳无不是以气血为本，故《圣济总录》“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”。从月经的产生机制上来说，“任脉通，太冲脉盛”是月经来潮的中心环节。任脉为“阴脉之海”，冲脉为“血海”，只有两者广聚脏腑气血使血海满盈，满而自溢，月事才能以时下。从绝经的机制上来说，“任脉虚，太冲脉衰少”是妇女停经的关键原因，因为“年过四十，阴气自半”气血衰少不能荣养胞宫，胞宫不得充盈故“地道不通”。当然除了气血，肾中之精也对月经来去产生重要的影响，但是先天之精禀受父母数量是非常有限的，如张介宾《类经》“此先圣命名之精……第其之初，真阴甚微”，先天之精必须“受五脏六腑之精而藏之”，五脏六腑之精即气血化生的精微物质，因此最终来说气血的盈亏是影响月经的关键。从“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”开始，脾胃虚衰，气血生化减缓，人题逐渐进入衰老阶段，但此时气血还足以供养脏腑四肢百骸，人体的机能还处于上升阶段并将达到最旺盛的巅峰，这如同气候太阳的回归运动，虽然到了夏至太阳直射点已经到达最北端并开始往南移，但北半球的气温不会马上下降而是将继续持续炎热一段时间。但当到了“七七”气血较“四七”“五七”已经绝对减少，已经不能保证身体保持原有的机能，当然这是一种生理而非病理，“体”不足使“用”无以得到正常发挥，即中医学所说“阴阳失衡”[12]。此时如果人体本身调节能力强，能够迅速使身体达到一个低水平的稳态，那么则可以出现平稳过度，绝经而并无明显不适。这也是围绝经期综合征的农村发病率低于城市的原因，因为农村人口多以体力劳动为主，体力劳动时脏腑气血会产生剧烈变化，由于长期劳动脏腑能够很好适应气血较大幅度的波动，而城市人口则不然，因为平常缺乏锻炼，脏腑的适应性低，故气血稍有波动，症状则很明显。虽然病因都是气血相对不足，机体不能适应这种低水平的状态，但是因为患者体质不同其临床症状也有不同。平素偏阳质的患者其临床主要表现为烘热汗出、烦躁易怒等实证，因为是偏阳质患者平素本身气有余，阴血相对减少加剧了阳气相对偏亢的状态。机体为了达到平衡，自我调节，烘热汗出，偏亢的阳气随着汗出而泄，故汗出后一如常人，这和阴虚潮热，夜寐汗出以及气虚发热，静卧汗出等都是可以鉴别的。平素偏阴质的患者则表现为抑郁寡欢、精神倦怠等虚证，因为素体偏虚阳气本身不足，而气血低水平的状态下降加重了阳气不足的状况，机体为了达到平衡，自我调节，使阳气内守，因此悲伤欲哭，狐疑多虑。这和《金匮要略》中描述多有相似，偏阳质患者可见于百合病“意欲食复不能食……口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”；偏阴质患者可见于脏躁病“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。因为机体有自我调节和适应的能力，因此很多患者在不治疗的情况下也能渐渐恢复适应机体气血低状态的水平。而现代治疗无论是补血、滋阴、平肝、疏肝等无非都是使机体这种阴阳不平衡的状态逐渐趋于平衡。

3 讨论

疾病的发生是极其复杂的，受气候条件、地理环境、政治地位、自身正气、病邪性质等多种因素，这些因素相互交错，作为医生应该透过现象看本质。有些因素的出现成前后关系，但未必就是因果关系；有些现因素的出现成并行关系，但未必是相互关联。只有理清关系，分清本末主次，才能抓住病机，临证才能效如桴鼓。肾虚是中老年后人体的普遍状态，围绝经期综合征也发生在这个状态过程中，并必然受其影响，但至因此把它当作病因所在，则是不够科学的。上述研究表明肾虚作为本病的病因在理论和临床上都都存在诸多疑点，而生理上的气血水平下降造成的“体”、“用”暂时性的失衡是本病的发病根本原因。因此今后调理围绝经期综合征不可唯补肾是举，妄投之补阳滋阴之药味，虽能奏效一二，但终不能得其要旨，而当调和气血，以平为期。

参考文献：

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[10]覃洁梅，周彦琳蓝青强教授治疗围绝经期综合征经验[J].中医药导报，2010，16（4）：13-14

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（收稿日期：2016-04-20）