ＤｅＢａｋｅｙⅡ型动脉瘤行升主动脉置换中紧急冠脉搭桥的手术配合

[摘要] 目的：探讨术中出现临时紧急情况时手术室护士如何应对。方法：对一年轻女性DeBakeyⅡ型主动脉夹层动脉瘤患者，实施人工血管置换术中，复跳困难，意外发现左冠主干及分叉处呈条索状血管斑块，临时附加冠脉搭桥术，获得成功。结果：术后访视，生命体征平稳，心电图正常，超声心动图提示，心功能正常。 结论：在手术配合中要做好充分的思想准备和技术准备，随时应对应急方案。术前了解病情，与主刀医生沟通；术中与主刀医生思维同步，才能很好地配合手术，保证手术顺利完成。

[关键词] 主动脉疾病；人工血管；冠状动脉旁路移植；手术中护理

[中图分类号]R654[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-075-02

主动脉夹层动脉瘤的准确定义是：主动脉壁中层内裂开，并且在裂开间隙有流动或凝固的血液。根据DeBakey分型，Ⅱ型夹层仅累及升主动脉。升主动脉夹层动脉瘤合并冠心病，多见于老年男性患者，40岁以下的主动脉夹层动脉瘤患者多为马方综合征[1]。我院于2006年9月对一年轻女性患者的升主动脉夹层动脉瘤破裂，实施人工血管置换，术中意外发现合并严重左主干病变，临时附加冠脉搭桥术获得成功，临床效果满意，现将手术配合及体会报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

患者，女性，39岁，已婚农民。主因突发胸骨后疼痛6 h入院。患者6 h前劳动时出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴胸闷、憋气、大汗、恶心、呕吐，随后出现意识丧失，肢体抽搐，无口吐白沫，持续时间不详，意识恢复后仍感胸痛。当地医院考虑为心原性休克，急转我院心内科。经紧急处置后情况好转，急查胸部 CT提示：主动脉增宽，心包及胸腔少量积液。强化后提示为DeBakeyⅡ型主动脉夹层动脉瘤。心电图提示:窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF T波低平。既往高血压史17年，最高180/130 mmHg，未正规治疗，平时血压160/120 mmHg。追问家族史，患者母亲40岁猝死，胞兄48岁死于心梗，有高血压家族史。经调整心功能、控制血压后，转至心外科拟行升主动脉替换术。

1.2 术前准备

术前1 d巡回护士访视患者，了解患者心、肺、肝、肾等全身脏器功能检查，对术中可能发生的意外情况作全面评估，以便做好充分准备。

心理疏导:主动脉手术风险大、病人顾虑多。通过与病人交谈，了解其心理活动及对手术的知晓程度，用通俗的语言向病人解释手术目的、方法，稳定病人情绪，打消病人的恐惧心理，让病人有充足的信心接受手术，主动配合。

物品准备:除了常规的心血管手术器械、敷料外，还应准备大的主动脉阻断钳2把，小的动脉阻断钳3把，乳突牵开器2把，哈巴狗钳3~4个，换瓣器械，探子、搭桥器械。备齐术中所用的各种缝线:3-0、4-0、5-0、6-0、7-0 Prolene线，换瓣线和各种型号的无损伤缝合线。备充足的无菌冰屑,冰帽，笔式电刀，进口带瓣及不带瓣的管道。多备治疗巾、中单，2个口单。检查除颤器、高频电刀、变温毯、胸骨锯的性能是否良好。

1.3 术中配合

病人气管插管麻醉成功后,留置导尿管并接尿瓶监测尿量，放置肛温线，取平卧位，垫高心前区，将双肩及上肢悬空的地方垫平整，以防术后肩部、上肢疼痛。配合麻醉师行左侧桡动脉（右侧桡动脉备用，有可能术中应用右腋动脉插管体外循环，动脉灌注）、颈内静脉穿刺置管监测动脉压和中心静脉压，另外备一路液体从中心静脉输入。铺好无菌单后，先行右侧腹股沟切口，用乳突牵开器牵开，游离股动脉、静脉。近端、远端分别放置棉线绳做阻断备用。胸骨正中切口进胸，全身肝素化[肝素用量=3 mg×体重（kg）]后切开心包吊心包。探查：心包少量积液，并可见含铁血黄素附着于主动脉根及心表，升主动脉瘤样扩张，由根部至弓前。根据探查结果，只需股动脉插管即可完成手术。右侧股动脉插入20F插管，缝右房荷包插入二级管，线绳扎住，缝左心荷包并插管。转机降温，室颤时阻断升主右无名动脉根部动脉。切开升主动脉壁，直接灌注保护心肌。检查主动脉瓣关闭良好。夹层的主动脉内膜破口长约6～7 cm，夹层内为血栓、机化组织，位于主动脉瓣上约5 cm处。根据探查结果决定：行浅低温、不停循环升主动脉置换术。修剪整理动脉瘤，切掉部分夹层，吻合人工血管。近心端用3-0 Prolene吻合，远心端也用3-0 Prolene吻合，未切掉的夹层包人工血管，用无损伤缝线和4-0滑线缝合，形成囊袋状并与右心耳吻合，做渗血的内引流术。复温、排气。室颤，除颤后间断室颤，心电图提示:ST段明显异常。手法辅助，复苏仍感困难。肾上腺素应用仍不能升高血压。再次降温、停跳。切开置换的人工血管，查左右冠脉，冠脉口均通畅，灌注时发现左冠口通畅，但灌注时阻力偏大，可见左冠口灌注处反流。仔细检查冠脉行程，发现左冠主干及分叉处位置可触及条索状血管斑块，考虑合并冠心病。果断决定：立即取大隐静脉行①AO—SVG→D1→OM，②AO—SVG→LAD吻合，近心端用笔式电刀在人工血管上打孔，用5-0 Prolene线将大隐静脉和人工血管吻合。缝合人工血管切口。再次复温，自动复跳。检查二根桥血管通畅。循环平稳后停机，拔除二级管及股动脉插管。股动脉插管处用5-0 Prolene线缝合。予鱼精蛋白中和肝素，充分止血，放置引流管，清点器械，关胸，接水封瓶，将患者安全送回监护室。

2 结果

术后访视，手术次日病人生命体征平稳，心电图正常，停呼吸机，拔除气管插管。第7天患者可以下地活动，精神状态良好，超声心动图提示：心功能正常。术后第12天出院。

3 讨论

主动脉的手术由于病变变化多，可能需要深低温停循环[2]，对大脑的影响大，危险性大。而且要根据病变位置可能临时决定是否股动脉插管、腋动脉插管还是深低温停循环。此种手术术中肝素化、转机时间长、消耗较多的凝血物质、创面大、渗血多、加上人工血管的针眼渗漏等，故出血较多。因此手术室护士在配合过程中就要备好充足的血源，术中各液路要十分通畅。为了避免术后感染，手术应在百级层流手术间进行，严格无菌操作。本例患者仅39岁，由于术前已确诊主动脉夹层动脉瘤，按规定不进行常规术前的冠脉造影，故忽略了冠心病的存在。对于大动脉的手术，手术前应参加病例讨论，仔细阅读病历，了解病情，充分估计术中可能出现的各种情况及应对办法，做好充分思想准备和应急方案准备。术前要了解手术步骤，和手术医生充分沟通，了解其手术习惯及对器械的具体要求，手术过程中与手术医生默契配合［３］，及时主动地处理术中出现的各种情况。本例主动脉手术，术中搭桥是出现的临时紧急情况，由于手术室护士术前做了充足的准备，术中紧跟主刀医生的思路，提前备足改变手术方案所需的台上物品，因此并未造成慌乱，手术进行十分顺利。本例手术时间长，对上台护士要求体质好、技术硬，能跟配台的主刀医生思维同步，在突然改变手术方案时，上台护士已提前做好准备。自身防护到位，术前要佩戴防血栓袜，以免长时间站立造成下肢静脉血栓形成，术前充分营养，避免术中低血糖影响手术配合。这样才能确保手术的顺利完成。

致谢 本文承蒙心外科周继梧主任指导，特此衷心感谢。

[参考文献]

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.819-835.

[2]马胜军，冯致余，马增山，等.外科治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤17例[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（1）：55.

[3]余小曼，朱映霞，马育璇，等.主动脉瘤切除及升主动脉和主动脉弓人造血管置换手术的配合及护理[J].现代护理，2006，12（6）：516-517.

（收稿日期：2006-12-28）