低温等离子射频治疗变应性鼻炎

[摘要]目的：探讨低温等离子射频治疗持续性、中-重度变应性鼻炎的手术方法及疗效。方法：2003年8月-2005年10月对58例持续性、中-重度变应性鼻炎患者，采用DNR（多尼尔）等离子治疗系统进行筛前神经切断术和下鼻甲低温等离子射频消融术治疗，术后1个月、6个月、1年进行观察随访，按照“变应性鼻炎治疗原则和推荐方案（2004年，兰州）”的疗效评定标准进行评分。结果：术后1个月58例患者症状全部消失；术后6个月显效87.93%(51/58)，有效8.62%(5/58)，无效3.45%(2/58)，总有效率96.55%；术后1年显效75.86%(44/58)，有效15.52%(9/58)，无效8.62%(5/58)，总有效率91.38%，全组病例术后均未出现鼻中隔穿孔、嗅觉丧失、眼干、萎缩性鼻炎等症状。结论：鼻内窥镜下低温等离子射频治疗变应性鼻炎，治疗部位准确、术中出血少、不良反应轻、并发症少、疗效显著，具有较好的临床应用价值。

[关键词]等离子；射频；变应性鼻炎

[中图分类号]R765[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-055-02

变应性鼻炎是一种对人们生活质量造成严重影响的常见病，近年来发病率呈全球增长趋势，其主要症状有发作性鼻痒、喷嚏、鼻分泌物增多和鼻黏膜肿胀。临床上对间歇性、轻度变应性鼻炎以保守治疗为主，对持续性、中-重度变应性鼻炎经正规药物治疗症状无改善者，可采用手术、微波、激光、等离子射频等治疗。从2003年8月-2005年10月我们对58例持续性、中-重度变应性鼻炎患者采用等离子刀筛前神经切断术及下鼻甲等离子射频消融术治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

58例患者中男34例，女24例，年龄15-69岁，平均年龄33.5岁，病程1-25年。按照“变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）”[1]进行诊断，所有患者均有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项，鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血，发作期鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞阳性，变应原皮肤实验阳性反应，至少1种为（++）或（++）以上。发作期症状发生的天数>4 d/周和病程>4周，且有下列症状的一项或多项：不能正常睡眠，日常活动、体育锻炼、娱乐受影响，不能正常工作或学习等令人烦恼的症状，属于持续性、中-重度变应性鼻炎，症状记分均在5-6分。

1.2 手术方法

患者仰卧位，在鼻内镜直视下，用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因加等量生理盐水行鼻丘及所对应鼻中隔黏膜下浸润麻醉，于双侧下鼻甲黏膜下浸润麻醉。采用美国OUSHI公司生产的DNR（多尼尔）等离子治疗系统，将能量输出调至0.1-0.45 hms，先用等离子切割弹头切断一侧鼻腔的筛前神经鼻外侧支和鼻中隔支。操作前弹头沾生理盐水，在鼻内窥镜直视下使切割弹头分别贴近（但不接触）中鼻甲前端的鼻丘处和相对应的鼻中隔前上部黏膜，进行气化切割，切割线由后向前，略呈弧形，长度约1.5-2 cm，深达骨面，然后换用双极弹头，操作前沾生理盐水，取下鼻甲前、中两点作进刀点，按下微动开关，使双极弹头进入黏膜下，沿鼻甲长经方向在黏膜下推进约10-15 mm，弹头进入下甲黏膜时止血2-3 s，进入下鼻甲体由前向后渐进性消融4-6 s，退出下甲黏膜时再止血2-3 s。治疗达到以下标准[2]：①消融后下鼻甲内侧面与鼻中隔宽度2-3 mm以上；②下鼻甲黏膜完整，表面光滑回缩均匀；③患者感觉鼻通气明显改善。一侧术毕，同法行对侧手术。

1.3 术后反应及处理

术后鼻痒、流涕、喷嚏立刻消失，鼻塞缓解，不需填塞鼻腔。术后24-48 h鼻腔黏膜出现反应性水肿，消融组织从下甲打孔内外排，在打孔处附着，形成类似伪膜状、胶冻状物，用吸引器吸出“伪膜”以减轻鼻塞。1-2周鼻腔及下鼻甲黏膜肿胀明显减轻，第4-6周恢复正常。术后1周内给予1%麻黄素滴鼻，口服抗生素3-5 d，以减轻黏膜反应性水肿及预防感染。治疗期间不用抗组胺药及类固醇类药物，以免干扰疗效。

2 结果

参照兰州会议的疗效评定标准[1]，对58例患者术后1个月、6个月、1年进行随访，内容包括症状、体征及不良反应等。

2.1 手术前后症状和体征记分

术前记分：26例6分，32例5分。术后1个月症状全部消失，均记为0分。术后6个月37例0分，9例1分，5例2分，4例3分，3例4分；术后1年30例0分，11例1分，6例2分，6例3分，5例4分。

2.2 疗效评定

58例患者术后1个月症状全部消失。术后6个月显效87.93%(51/58),有效8.62%(5/58)，无效3.45%(2/58),总有效率96.55%；术后1年显效75.86%(44/58)，有效15.52%(9/58)，无效8.62%(5/58)，总有效率91.38%。远期疗效尚待进一步随访评定。

2.3 术后不良反应及并发症

术后主要因鼻腔黏膜反应性水肿及渗出而出现鼻塞，嗅觉短时间减退。全组病例未出现鼻中隔穿孔、嗅觉丧失、眼干、萎缩性鼻炎等并发症。

3 讨论

变应性鼻炎的发病机理首先是特应性个体接触变应原后，导致包括IgE介导的炎症介质释放和多种免疫活性细胞、细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病[3]，同时鼻腔副交感神经活性增高是重要的发病因素，此外，变应性鼻炎的发病机理还与C类感觉神经元的高敏感性有关[4]。当刺激因子（变应原）作用于鼻黏膜后，引起C类感觉神经末梢释放大量神经肽（如P物质，SP），而导致血浆蛋白的渗出及腺体分泌增多，引起神经源性炎症，SP是从感觉神经末梢释放的十一肽，广泛存在于鼻黏膜上皮细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、浆细胞以及单核细胞的胞膜和胞浆内[5,6]，在变应性鼻炎发作时，SP释放使黏膜血管舒张、通透性改变、腺体分泌及肥大细胞释放生物活性物质，从而导致严重的鼻超敏反应。

筛前神经是三叉神经眼支的一个分支，为副交感神经纤维和感觉神经纤维的混合神经。孙树岩[7]证实筛前神经内含有副交感神经纤维，鼻内分支分布在鼻黏膜内浆液腺高密度区和鼻腔的敏感部位，喷嚏、清涕的发生往往源于该部位所受的异常刺激，故切断鼻腔筛前神经，使其敏感性降低，抑制腺体分泌，同时也切断了部分感觉神经纤维，减轻了感觉-副交感神经反射弧的作用，减少了SP的释放，降低黏膜的血管通透性，减少腺体分泌，达到治疗变应性鼻炎的目的。许庚[8]等研究发现下鼻甲黏膜内存在特异性着色的胆碱能神经节细胞聚集而成微神经节，其节后纤维分布于黏膜下，构成副交感神经丛，并分布于腺体周围。此外，下鼻甲黏膜固有层内含有海绵状的静脉窦。在下鼻甲黏膜下行等离子低温消融，一方面使微神经节及感觉神经纤维减少，减轻了感觉-副交感神经反射弧的作用，进一步减少了血管活性肽和SP的释放，降低鼻黏膜血管通透性，减少腺体的分泌；另一方面使海绵血管窦减少，减轻了鼻甲黏膜肿胀，改善了鼻腔的通气。

等离子低温射频治疗变应性鼻炎与以往通过高温使组织坏死的热皱缩技术不同，等离子低温射频是通过100 kHz的射频电场，使电解液变为等离子态，在电极前形成厚度为100 μm的等离子体薄层，强大的电场还使等离子薄层中的自由带电离子获得足够的动能，打断分子键，使组织细胞以分子为单位解体，在低温下形成切割和消融的效果。当射频电场的能量作用于组织（包括血液）时组织的阻抗导致热效应，从而产生皱缩和止血作用，与以往通过高温使组织坏死的热皱缩不同，等离子刀可将温度控制在40-70 ℃，既確保胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，又保持了细胞的活力，由于其独特的作用原理，等离子刀切割筛前神经时出血少，鼻甲黏膜下消融效果明显，同时保护了下甲的表面黏膜，使鼻甲的生理功能不受破坏，降低了手术后的不良反应及手术并发症，从而提高了手术疗效。

[参考文献]

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40（3）：166-167.

[2]Back LJ,Hytonen ML,Malmberg HO,et al.Submucosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates:a long-term follow-up with subjective and objective assessment[J].Laryngoscope,2002,112（10）:1806-1812.

[3]李华斌, 韩德民.对变应性鼻炎的再认识[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004,11（2）:133-135.

[4]安云芳,赵长青, 朱庆义,等.变应性鼻炎鼻黏膜P物质受体的研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（3）:139-141.

[5]赵邠兰, 顾之燕. 变应性鼻炎基础和临床研究进展[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34（5）:270-271.

[6]赵素萍, 周新富. 实验性变应性鼻炎鼻黏膜神经生长因子的测定[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36（4）:275-277.

[7]孙树岩,董震,卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1991,25（4）: 216-218.

[8]许庚, 李源，钟杰夫. 翼管神经切断术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1991, 26（5）:278-280.

（收稿日期：2007-03-26）

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。