急性心肌梗死患者QTV及HRV与室性心律失常的相关性

[摘要] 目的 分析AMI患者QTV及HRV与室性心律失常的关系。 方法 比较27例急性心肌梗死患者和30例健康对照组24h动态心电图，分析心肌梗死组和健康对照组心率变异性、QT变异度、QT变异系数等。 结果 健康对照组QT间期与心率呈直线相关（r=-0.822，P < 0.01）；急性心肌梗死组QT间期与心率呈直线相关（r=-0.891，P < 0.01）。SDNN与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.511，P < 0.01）；QTV与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.613，P < 0.01）；QTCV与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.648，P < 0.01）。 结论 急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT间期、SDNN均发生变化，对预测室性心律失常及猝死的发生可能具有重要临床意义。

[关键词] 急性心肌梗死；QT；心率变异性；室性心律失常

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）06-0011-03

QT间期反映心室复极情况，心室复极不一致和电不稳定，则QT间期会出现差异。有研究显示心电图QT间期的变化与急性心肌梗死患者发生室性心律失常具有密切的关系[1]。大量研究显示猝死前患者发生室速/室颤，相邻的心肌复极时间存在着差异，从而导致不同的折返途径形成，而电不稳定性和心室复极不一致性是导致心源性猝死的重要原因。本研究从QT间期角度探讨QT变异度、QT变异系数、心率变异度等与室性心律失常的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年2月在我院进行24 h心电图检查的心肌梗死患者27例为心肌梗死组，所有纳入的对象均符合急性心肌梗死的诊断标准，其中男17例，女10例，年龄48～72岁，平均（61.6±11.8）岁。另选择性别比、年龄匹配的健康体检者30例作为对照组，其中男18例，女12例，年龄45～75岁，平均（63.3±11.5）岁。所有研究对象均符合以下纳入标准：①基本心律为窦性心律，无电解质紊乱，无房室或室内传导阻滞；②心电图基线稳定，T波明晰；③患者无合并糖尿病、高血压、脑血管疾病、甲亢或甲低及其他系统严重疾病，入组前1周未使用抗心律失常药物。

1.2 检测方法

采用MortaraE833动态心电图记录仪进行检测。采用Ⅱ导联的波形进行分析。计算机测量QT间期、QTmean（计算平均QT间期），QTc（QT间期校正值）、RR间期平均值、QTV：QT变异度（QT间期的标准差）、QTCV：QT间期变异系数（标准差/均数）、HRV（心率变异性）：连续正常R-R间期标准差（SDNN）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，相关性采用直线相关分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死组和健康对照组QT间期、QTc及心率分析

2.1.1 急性心肌梗死组和健康对照组QT间期、QTc及心率比较 急性心肌梗死组和健康对照组QT间期、心率比较差异显著（P < 0.05或P < 0.01），健康对照组QT间期少于急性心肌梗死组，而心率高于急性心肌梗死组。两组QTc比较差异不显著（P > 0.05）。见表1。

2.1.2 QT间期与心率关系 采用直线相关性分析方法进行分析，结果显示，健康对照组QT间期与心率呈直线相关（r=-0.822，P < 0.01）；急性心肌梗死组QT间期与心率呈直线相关（r=-0.891，P < 0.01）。

2.2 急性心肌梗死组和健康对照组QTV、QTCV、SDNN分析

2.2.1 两组QTV、QTCV、SDNN结果比较 急性心肌梗死组和健康对照组QTV、QTCV、SDNN组间比较差异显著（P < 0.01），健康对照组均显著高于急性心肌梗死组。见表2。

2.2.2 QTV、QTCV、SDNN与心肌梗死严重程度的相关性 另外根据患者病历记录以及心电图结果，将患者分为高危室性心律失常组（Lown分级≥Ⅲ级，11例）和低危室性心律失常组（Lown分级<Ⅱ级，16例）。SDNN与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.511，P < 0.01）；QTV与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.613，P < 0.01）；QTCV与心肌梗死严重程度具有相关性（r=-0.648，P < 0.01）。

2.2.3 急性心肌梗死组和健康对照组QTV趋势 健康对照组QTV在7：00～8：00达到高峰，昼夜存在变化，而急性心肌梗死组平缓，峰值不明显，昼夜变化不大。见图1。

2.2.4 两组不同时间段平均心率和QT间期分析 将6：01～22：00定为白天，22：01～6：00定为晚上，比较两组白天和晚上平均心率及QT间期的变化情况。急性心肌梗死组和健康对照组平均心率和QT间期组内白天和晚上比较差异显著（P < 0.05）；两组同一时间段组间比较差异不明显（P > 0.05）。见表3。

2.2.5 两组白天和晚上QTV及SDNN变化分析 急性心肌梗死组和健康对照组QTV组内白天和晚上比较，差异有统计学意义（P < 0.01），两组SDNN组内白天和晚上比较差异也有统计学意义（P < 0.01）；两组QTV和SDNN同一时间段组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表4。

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命[2，3]。在我国近年来发病呈上升趋势。心室复极同时受到自主神经的调节和心率的调节，同时心肌本身的状况也会对其产生影响，例如电解质紊乱、心肌缺血、心肌肥厚、心力衰竭等，这些影响因素又会随着时间的发展而不断变化，从而导致动作电位间期以及形状发生变化，心室复极的变异可导致功能性的折返以及恶性心律失常[4，5]。

心率决定QT间期，在窦性心率时心率主要受自主神经的影响，因此在窦性心率时自主神经间接支配QT间期[6]。交感神经张力的增加或者迷走神经张力的下降，均可导致心率的增加，从而导致QT间期的缩短；而当交感神经张力下降、迷走神经张力增加时，心率下降，QT间期相应延长[7，8]。急性心肌梗死的患者交感神经受到损伤，使24 h平均心率较健康对照组下降，而QT间期也相应较健康对照组延长[9]。

在本研究中，对急性心肌梗死组和健康对照组QTV趋势进行分析，结果显示，急性心肌梗死组QTV昼夜动态变化不明显，波形相对于健康对照组较平坦，而健康对照组在7：00～8：00有一个明显的峰值。QT变异系数（QTCV）是QT标准差与均值的比值，表示单位QT间期变异的程度，目的是消除同组内个体之间存在的差异，使组间数据更有可比性。本研究结果显示急性心肌梗死组的患者全天平均QTCV以及白天和晚上分别与健康对照组比较，均显著小于健康对照组，说明急性心肌梗死组的患者心室复极变异度降低。而研究显示QTV主要受到交感神经的支配，因此可推测，AMI患者交感神经受损，导致自主神经昼夜变化节律变异度下降以及心率的变异降低，从而导致全天QTV和QTCV下降。

HRV反映的是正常窦性心律随着时间而出现的周期性或者准周期性的细微变化，主要用于迷走神经张力和交感神经张力的平衡。有研究显示急性心肌梗死患者HRV下降则住院死亡率上升。研究显示自主神经与心血管疾病导致的死亡率具有密切的相关性。在本次研究中，急性心肌梗死的患者HRV降低，提示迷走神经张力出现下降，而交感神经张力相对占优势。发生机制可能为：心肌梗死损伤了相关的支配心脏的神经纤维；心脏交感神经抑制感受器因心肌梗死而出现功能受累；心肌梗死后坏死的心肌改变了心脏的形状，感觉神经末梢传入纤维的活动频率增加，交感神经张力增高；应激反应等导致迷走神经和交感神经活性失衡。HRV显著下降提示支配心脏的自主神经功能紊乱使细胞信号传导的过程受到影响，从而容易触发高危室性心律失常（VA）的发生，而VA是导致心源性猝死的主要原因之一。在相关性分析结果中还显示，SDNN与病情呈负相关，高危患者SDNN低，而低危患者SDNN相对高，说明NRV的下降与高危室性心律失常（VA）具有密切的相关性。

心肌梗死组和健康对照组的心率、QTCV、QT间期、SDNN均存在昼夜规律。主要是因为在夜间迷走神经张力增加，而交感神经张力下降，QT间期延长，QTCV下降，而白天变化相反。急性心肌梗死组与健康对照组同时间段比较，心率和QT间期没有差异，但是QTCV和SDNN有显著差异，SDNN下降，而QTCV增高。

在本文相关性研究中，HRV、QTV和QTCV与心率失常的严重程度具有相关性。HRV是预测心率失常严重程度的典型指标，定量分析心脏自主神经系统张力的方法。但也有学者认为HRV下降并不能引发心室纤颤，不能反映瞬时的恶性室性心律失常，也不能用于预测VA，因为HRV反映的是窦房结水平的自主神经调节。目前大量研究已经证实自主神经系统失调在心脏意外事件发生中发挥重要的作用。在心肌缺血或心肌梗死之后，心脏迷走神经和交感神经之间失衡，对心脏的调节失衡，导致心肌的电生理特征改变，当这些改变影响到心室肌的除极和复极时，可导致心室复极参数发生改变，进而导致恶性心率失常的发生。

综上所述，急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT间期、SDNN均发生变化，对预测室性心律失常及猝死的发生可能具有重要临床意义。

[参考文献]

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[5] 丛培欣，李世军，张燕，等. 体表心电图指标对扩张型心肌病伴发心力衰竭患者整体心室复极离散变化的评价[J]. 中国医师进修杂志，2012，35（10）：10-12.

[6] 成建国. 心电图的Q-T间期和Q-T间期离散度[J]. 西藏医药杂志，2011，32（1）：33-35.

[7] 中华医学会心血管病学分会心律失常学组，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会，《中华心血管病杂志》编辑委员会. 获得性长QT间期综合征的防治建议[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（6）：471-479.

[8] 姜晓霞，张万江. QT离散度的临床研究进展[J]. 现代电生理学杂志，2010，17（2）：98-102.

[9] 姜悦，陈威. 急性心肌梗死QT离散度动态变化及其临床意义研究[J]. 中国病案，2013，14（4）：66-67.

（收稿日期：2013-07-18）