Stanford,A型主动脉夹层术前肝功能影响因素的多因素分析

[摘要] 目的 探讨Stanford A型主动脉夹层术前肝功能状态并分析影响因素。 方法 选择2004年1月～2013年9月，新疆维吾尔自治区人民医院连续收治的157例Stanford A型主动脉夹层患者（夹层组），其中急性期患者91例，亚急性期患者41例，慢性期夹层患者25例。选取同期年龄和性别匹配的体检健康者95例为对照组。入选者采集空腹12 h以上静脉血，采用罗氏模块式全自动生化分析系统测定血清肝功能，指标包括胆碱酯酶（CHE）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（GGT）、谷氨酰转肽酶（ALP）。采用东芝Aquilion ONE 320排CT行全主动脉CTA，测定夹层原发破口，剥离范围。飞利浦5500型彩色多普勒心脏超声诊断仪行心彩超检查，评估主动脉瓣返流情况。 结果 Stanford A型主动脉夹层组术前肝功能各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）[CHE：（9.31±3.02）KU/L比（8.28±1.78）KU/L；TBIL：（34.59±16.64）μmol/L比（13.22±6.59）μmol/L；DBIL：（7.07±3.53）μmol/L比（4.70±1.47）μmol/L；IBIL：（14.43±6.75）μmol/L比（6.93±3.39）μmol/L；TP：（65.16±8.33）g/L比（70.64±6.12）g/L；ALB：（38.63±6.40）g/L比（43.39±4.55）g/L；ALT：（0.04±0.02）U/L比（0.05±0.02）U/L；AST：（0.04±0.02）U/L比（0.06±0.02）U/L；GGT：（51.94±25.29）U/L比（35.56±16.24）U/L；ALP：（82.13±40.99）U/L比（71.25±24.21）U/L]。Stanford A型主动脉夹层急性期、亚急性期、慢性期之间部分肝功能指标存在差异，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。相关分析显示CHE与性别和夹层分型呈正相关（r = 0.18，P = 0.03；r = 0.34，P = 0.00）；TBIL与主动脉夹层分期和患者年龄呈负相关（r = -0.22，P = 0.01；r = -0.24，P = 0.00）；IBIL与主动脉夹层分期呈负相关，与夹层远端剥离水平呈正相关（r = -0.20，P = 0.03；r = 0.21，P = 0.04）；ALB与主动脉夹层分期呈负相关（r = -0.33，P = 0.00）；GGT与主动脉夹层分期呈正相关（r = 0.19，P = 0.02）；与患者年龄负呈相关（r = -0.18，P = 0.03）；ALP与主动脉夹层分期和患者性别呈正相关（r = 0.17，P = 0.04；r = 0.20，P = 0.02）。 结论 Stanford A型主动脉夹层术前肝功能受损明显，受主动脉夹层分期影响，急性期夹层、亚急性期夹层肝功能损害明显；进入慢性期后肝功能各指标有所恢复。

[关键词] 主动脉夹层；肝功能；Stanford A

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0024-06

主动脉夹层是指在多种因素作用下，主动脉中层出现退化、变性、坏死等结构异常，在此基础上，内膜撕裂，血液进入中层形成假腔，或由于动脉壁滋养血管破裂，穿透性动脉硬化性溃导致壁内血肿形成假腔，假腔逐渐扩张发展为夹层。其发病率低，病死率高，大部分患者在送往医院途中或诊断前死亡[1-2]。理论上从冠状动脉到股动脉水平夹层均有可能累及，假腔压迫真腔是绝大多数病例主动脉分支闭塞的机制，分支血管也可以完全与真腔分离，不同程度地有假腔灌注，从而发生灌注障碍[3]。临床上A型夹层较B型夹层发病率更高。本研究小组一直致力于主动脉夹层的临床和基础研究，新疆维吾尔自治区处于主动脉夹层高发省份，过去10年来乌鲁木齐市主动脉夹层住院患者迅速增加，平均发病年龄明显低于国外报道[4]。A型主动脉夹层较B型发病平均年龄低[4]。1998～2007年两个5年周期中，主动脉夹层病例增加了240%，其中以A型增长最快，为360%[4]。临床观察到Stanford A主动脉夹层患者入院时合并不同程度的脏器灌注障碍，肝功能程度不同程度受累。本研究拟就新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称“我院”）心外科157例Stanford A型主动脉夹层入院时肝功能的进行多因素分析，探讨并分析影响因素，为今后制订主动脉夹层术后预防和治疗肝功能不全提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2013年9月我院心外科收治Stanford A型主动脉夹层157例，所有患者均符合2009年中华医学会心血管病分会制订的关于主动脉夹层的诊断标准。157例患者中男134例，女23例，男女比例约为6∶1；汉族126例，维吾尔族15例，回族12例，蒙古族2例，其他民族2例；所有入院患者一般资料见表1。选取同期在我院体检中心行体检的健康人群95例作为对照组，其中男79例，女16例。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。排除标准：经各项检查排除合并先天性疾病，合并遗传性疾病，合并自身免疫性疾病，合并免疫缺陷性疾病以及结缔组织疾病的个体。本研究经我院伦理委员会同意并批准，所有入选人群均签订知情同意书。

1.2 方法

所有入院患者采集空腹12 h以上静脉血，采用罗氏模块式全自动生化分析系统测定血清血清肝功能，指标包括胆碱酯酶（CHE）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬门氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（GGT）、谷氨酰转肽酶（ALP）。东芝Aquilion ONE 320排CT行全主动脉CTA，并测定夹层原发破口以及剥离范围。CT剥离范围分成升主动脉水平、主动脉弓水平、胸主动脉水平、腹腔动脉干水平、肾动脉水平、腹主动脉远端、髂动脉水平。腹腔内脏开口情况按照真腔供血，假腔供血，真假腔双腔道供血分类。飞利浦5500型彩色多普勒心脏超声诊断仪行心彩超检查，重点评估主动脉瓣反流情况，升主动脉以及主动脉弓情况。主动脉瓣反流情况按照无反流、轻度反流、轻中度反流、中度反流、中重度反流、重度反流分类。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。肝功能各指标的影响因素分析采用Pearson相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Stanford A型主动脉夹层患者术前肝功能情况

Stanford A型主动脉夹层术前肝功能损害明显，肝功能各指标CHE、TBIL、DBIL、IBIL、TP、ALB、ALT、AST、GGT、ALP显著高于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。将所有Stanford A型主动脉夹层发病时间进行分期后发现，急性期、亚急性期、慢性期多数肝功能指标高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。Stanford A型主动脉夹层急性期与亚急性期比较，DBIL、ALB、GGT、ALP各指标两组间差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。急性期与慢性期比较除TP、ALT、AST、ALP外各指标两组间差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。亚急性期与慢性期比较除TP、ALB、ALT、AST、GGT外各指标两组间差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。受主动脉夹层分期影响，急性期夹层，亚急性期夹层肝功能损害明显，进入慢性期后肝功能各指标有所恢复。见表2。

2.2 Stanford A型主动脉夹层患者术前肝功能影响因素的相关分析

将各可能影响到肝功能的指标进行Pearson相关分析，发现民族、病程长短，左室舒张内径、左室收缩内径、主动脉瓣反流情况、夹层ct破口、腹腔动脉开口情况、夹层是否B型逆剥等因素与肝功能各指标未见明显相关关系。相关分析显示CHE与性别和夹层分型呈正相关。TBIL与夹层分期和患者年龄呈负相关。IBIL与夹层分期呈负相关，与夹层远端剥离水平呈正相关。ALB与夹层分期呈负相关。GGT与夹层分期呈正相关，与患者年龄呈负相关。ALP与夹层分期和患者性别呈正相关。见表3。

3 讨论

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜破口进入主动脉壁中膜，使中膜层与其他两层发生分离，并沿主动脉长轴衍生方向进行扩展，从而造成主动脉真腔和假腔分离的一种病理性改变。临床上Stanford A型主动脉夹层定义为夹层累及升主动脉，无论远端剥离范围如何，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。Stanford B型主动脉夹层定义为夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，其夹层剥离范围与DeBakey Ⅲ型相同。根据受累部位与范围不同，结合临床表现，夹层患者入院时可合并不同程度的脏器灌注障碍，严重时可导致主动脉破裂死亡[5-6]。随着主动脉夹层诊疗水平的提高，目前国内外有关术前主动脉夹层对肝功能影响开始有个案报道[7-8]，本研究显示主动脉夹层组与对照组相比肝功能生化指标存在异常，急性期与亚急性期和慢性期肝功能多个指标与对照组比较仍存在差异，随着发病时间延长，肝功能各指标下降明显，进入慢性期后肝功能得到不同程度恢复。本研究临床上观察Stanford A型主动脉夹层患者术前少有肝大，全身皮肤黏膜黄染等肝功能不全表现，术后肝功能不全达到33例，肝功能不全发生率高达26.6%（本组研究中部分患者术前死亡或放弃手术，仅124例患者施行了主动脉夹层外科手术），明显高于国内大的主动脉外科中心所报道之8.7%[9]。通过相关分析发现肝功能主要与主动夹层分期相关，说明发病72 h内急性期夹层不稳定，血压波动大，血流动力学不稳定，夹层进一步剥离引起肝动脉供血不足程度的概率可能增加，加之全身炎性反应的影响，肝功能在此期间损害明显。72 h～2周的亚急性期主动脉夹层，多数患者病情趋于稳定。2周以后慢性期主动脉夹层部分假腔形成血栓，主动脉壁已经度过水肿期，夹层内膜片随血流波动位移范围小，腹腔脏器各动脉开口形态相对固定，加之全身炎症渐渐消退，肝功能恢复明显[10]。

关于Stanford A型主动脉夹层对肝功能影响的原因本研究分析主要考虑两个因素，首先血流动力学的改变，主动脉夹层发生后，夹层真假腔内血液流动学会发生显著改变，可造成夹层真假腔压强、动脉管壁局部血流动力学因素发生相应的变化。国内学者通过CT扫描患者获取主动脉断层图像，重建仿真主动脉夹层血流动力学数值模拟分析模型，并在此基础上进行主动脉夹层血液流场计算流体力学分析，发现血流动力学参数发生显著改变。单破口型夹层假腔压强持续高于真腔压强，呈现出“吹气球”效应；当真腔显著受压时，夹层远端真腔压强会低于假腔壁面压强，夹层真假两腔内血液压强不平衡，假腔有持续扩张并压迫真腔的趋势，可能是主动脉夹层慢性期出现管腔瘤样扩张的原因。真腔持续受压，也会引起重要脏器（肝脏、肾脏、肠道、下肢）出现缺血性改变，可引发严重并发症。血液流线显示主动脉夹层真腔内血流量虽会低于假腔，但血流流动形态主要以层流为主，假腔内血流则会出现明显的涡流，此现象与主动脉夹层患者行主动脉多普勒彩色超声检查观测到的血流形态相一致。当血流处于低速期时，血流湍流的现象更加显著。流场内出现湍流，表明有效流量减少，血液流动动能损失增多，患者心脏做无效功增加，增加了患者的心脏负担。随着真腔受压变窄，真腔内血液流线可部分中断，此部分真腔内无明显血液流动，远端主要靠假腔供血。真腔内血流停滞可能诱发血栓形成，导致真腔永久性闭塞[11]。通过利用相位对比磁共振成像对急性主动脉夹层血流动力学显示降主动脉近段，降主动脉膈水平真腔内平均血流速度、血流量均高于假腔内血流速度。所有病例假腔内血流模式较复杂，在不同层面均为双向血流，并可见不同程度的涡流和湍流；真腔内大部分病例为单向血流（所有病例的降主动脉近段，部分降主动脉中远段），另外不足50%病例在降主动脉中远段出现双向血流；收缩中晚期真腔与假腔内出现反向血流，真腔内血流逆向，即真腔内为双向血流，而假腔在舒张期血流自下而上。真腔塌陷程度与假腔内血流速度和血流量密切相关。少部分主动脉夹层升主动脉内收缩晚期及舒张期见涡流形成[12]。利用相位对比磁共振血管成像对主动脉夹层的血流动力学和顺应性进行研究显示降主动脉破口以远2 cm水平、膈水平、平较低支肾动脉下1 cm水平、腹主动脉近髂分叉水平所有患者的真腔平均横断面积均小于假腔平均横断面积，真腔内平均血流速度均高于假腔内平均血流速度。平较低支肾动脉下1 cm水平、腹主动脉近髂分叉水平真腔内平均血流量、净流量均高于假腔[13]。尽管上述研究对主动脉夹层真假腔内血流量的报道结果不完全一致，但有关Stanford B型主动脉夹层真假腔内血流动力学研究拓宽了人们对于主动脉夹层真腔假腔内血流动力学的理解，目前尚无Stanford A型主动脉夹层真假腔内血流动力学的研究，鉴于Stanford A型和B型主动脉夹层病理生理，自然预后，发病率等方面的不同，可以推测Stanford A型主动脉夹层真假腔内血流模式可能较Stanford B型主动脉夹层更为复杂，腹腔脏器可能反复出现无灌注，少灌注，缺血再灌注损伤，这也是造成Stanford A型主动脉夹层引起的肝功能损伤的主要原因。

全身炎症反应综合征可引起肝功能不同程度受损，临床观察到Stanford A型主动脉夹层患者术前时抽血化验表现出白细胞计数高，D-二聚体升高，超敏C反应蛋白增高等全身炎症反应综合征表现，此时降钙素原检测一般呈阴性，表明细菌感染并非引起全身炎症反应综合征的必要条件。全身炎症反应综合征的本质是机体失去控制的、自持续放大和自破坏的炎症，表现为播散性炎细胞活化，炎症介质溢出到血浆，并由此引起远隔部位的炎症反应，如肝脏的Kupffer细胞[14]。Kupffer细胞在引起肝功能异常至少有两方面的作用：①Kupffer细胞活化，分泌白细胞介素-8、表达组织因子等，引起中性粒细胞的黏附和微血栓形成，导致微循环障碍。②Kupffer细胞活化，分泌肿瘤坏死因子，产生NO，释放氧自由基等，可直接损伤紧邻的肝细胞[15]。通过建立犬的主动脉夹层动物模型发现血浆中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-10和内毒素水平分别为显著高于对照组的实验动物。ALT、AST明显升高，表明肝功能损害明显[16]。

综上所述，Stanford A型主动脉夹层存在不同程度的肝功能损害，损害程度主要受夹层分期影响，急性期以及亚急性受损明显，进入慢性期后肝功能各指标得到不同程度好转。本研究组临床观察到Stanford A型主动脉夹层术前合并肝功能不全的患者术前合并凝血功能障碍，术中出血多，止血困难，术中用血量大。临床上应当重视Stanford A型主动脉夹层术前肝功能的评估，必要时可建立基于CT、B超、生化指标等基础上肝功能受损的细化分型指导外科治疗，提高手术治愈率，降低围术期多脏器功能不全。

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（收稿日期：2014-03-27 本文编辑：苏 畅）