冠心病临床诊断中的不足与误区

冠心病在中国已成为多发病和常见病，但是目前，临床上不仅缺乏一种简单、可行、客观性较强且易推广的诊断方法，而且仍存在着诸多的不足与误区。现结合笔者多年的临床诊治经验，回顾一下临床医生对冠心病诊断的常见不足与误区及其可能的原因，供读者参考。

冠心病临床诊断的5点不足

缺乏精确定义 严格意义上讲，冠心病是指由于冠状动脉疾病引起冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致该血管的供血区域的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。

临床医生所说的冠心病是否等同于冠状动脉粥样硬化性心脏病呢？事实上，冠心病常指冠状动脉粥样硬化性心脏病，但其中5%是由炎症、冠状动脉痉挛、心肌缺血、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层、冠状动脉损伤或冠状动脉先天畸形等非粥样硬化因素所致。而且，临床实践中还有如下诸多原因均导致与冠心病病理生理相同的表现，如低血压、休克、主动脉瓣狭窄、冠状动脉侧支循环不良等可导致冠状动脉血流减少，而劳累、情绪激动和甲状腺功能亢进等可诱发心肌的缺血、缺氧。

另外，冠状动脉狭窄≤50%时，无血液动力学意义，即不会引起心肌缺血，临床医生对这类患者往往不够重视，但实际上其已存在冠状动脉病变基础。例如，部分急性冠脉综合征患者的造影显示冠状动脉狭窄≤50%。

对动脉粥样硬化发病机制认识不足 冠心病的主要病理基础是动脉粥样硬化，迄今为止有5大发病机制学说，包括脂质浸润学、损伤应答反应学说、动脉平滑肌增殖学说、基因学说和炎症学说。尽管五大学说在对动脉粥样硬化认识上起到了很大推动作用，但仍有许多问题有待回答，如动脉粥样硬化的危险因素是因是果，还是无关的伴随因素；从肇事斑块到易损斑块，如何检测，如何干预；动脉粥样斑块能否消退，靶标何在；动脉血栓形成如何预警；动脉粥样硬化最初事件是血流紊乱，炎性细胞作用，还是氧化应激；动脉粥样硬化血管壁的细胞凋亡应该被抑制还是增强。

检测手段滞后老手段革新不够，新工具创新不足。以往靠听诊器、心电图、X线胸片，今天虽然增加了新的检查和评价手段，如超声心动图、心脏CT、心脏核素等，但仍然不能满足临床需要。

缺乏精确的诊断标准我国于1954年、1964年、1974年、1980年先后制定了冠心病诊断标准，目前仍沿用1980年标准，即1980年12月中华医学会第1届全国内科学术会议心血管病专业组建议目前采用世界卫生组织通过的命名及诊断标准。第2届全国内科学术会议心血管组在补充说明中提及：在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛或以心力衰竭、心律失常为惟一临床表现的患者，可以结合静息心电图或运动试验，并参考患者的年龄、性别、血压、血脂、糖尿病等因素作出综合判断。年龄＞40岁的男性和＞45岁的女性，有＞1项易患因素(高血压、高血脂、糖尿病)者，即使无明显临床症状，如果运动试验阳性也高度可疑冠心病。

显而易见，随着冠状动脉造影的普及和人们对冠心病认识的深化，现行冠心病的诊断标准显得过于宽松，甚至无形中成为临床医生过度诊断冠心病的“保护伞”，因此，重新制定能反映目前认识水平的冠心病诊断标准势在必行。目前认为，严谨的临床冠心病诊断需包括以下几方面证据：冠脉狭窄证据，通过冠状动脉造影、冠状动脉内超声、冠状动脉内镜和压力导丝等检查获得；心肌缺血证据，即超声心动图、心脏核素成像、磁共振心肌灌注显像及心电图呈现典型表现；相关临床表现，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等。

公认金标准普及率低 冠状动脉造影不仅能明确冠心病诊断，还能直观显示冠状动脉狭窄病变的部位、程度以及范围，而且有助指导临床医生对患者作出正确的治疗方案及预后评估，被公认为当前临床冠心病诊断的可靠方法之一。虽然冠状动脉造影在诊断冠状动脉痉挛和微血管性心绞痛，精确估计狭窄程度，以及分析斑块成分等方面存在局限性，但仍然是目前临床冠心病诊断的“金标准”。

但是，冠状动脉造影是有创性检查，更重要的是由于受传统思想认识、医疗资源设备分配和地区经济条件等因素的限制，目前部分地区以及基层医院的临床诊断冠心病很大程度上还是依赖于临床症状、静息和动态心电图、各种运动试验等常规检查，临床误诊率和漏诊率均较高。

冠心病临床诊断的5点误区

乱扣冠心病的帽子 笔者对临床诊断的冠心病患者经冠状动脉造影金标准进行了对比研究，纳入3 355例患者。

冠状动脉造影阳性率 总阳性率仅为75.26%。临床诊断的符合率以心肌梗死组最高，为93.85%；其次为不稳定性心绞痛组和稳定性心绞痛组，分别为79.88%和74.89%；可疑冠心病组最低，为51.72%，各组间比较差异有显著性，见表l。

冠状动脉病变程度分布 冠状动脉造影阳性病例中，狭窄程度为50%～74%者占15.72%，狭窄程度为75%～99% 者占47.09%，狭窄程度达100% 者占37.19%，具体分布见表2。

冠状动脉病变支数分布 冠状动脉造影阳性的2 525例患者中，单支病变967例，双支病变760例，三支病变798例，具体分布见表3。

冠状动脉病变血管分布 冠状动脉造影阳性病例中，累计病变冠状动脉4 986支，左前降支最多(38.05%)，其次为右冠状动脉(30.63%)和左回旋支(27.54%)，累及左主干者仅占3.79%，具体分布见表4。

对临床表现认识的误区 冠心病的临床表现呈现多样性，除典型心绞痛症状外，部分患者的疼痛特点及部位不典型，可见于中上腹疼痛或胀满、双颊部疼痛、阵发性咽部紧缩感等，易与心脏神经官能症、心包炎、胃食管病变(胃食管反流病、消化道溃疡等)、胆管病变(胆石症、胆囊炎等)以及脊椎、胸廓与肩部病变(颈椎病、肋骨软骨炎、肩关节炎等)等疾病的临床表现相混淆；有时急性发作表现为心绞痛等同症状，如心源性哮喘、极度衰弱、大汗淋漓和血压下降等；有些老年或糖尿病患者还表现为无痛性心肌缺血；慢性心肌缺血可导致左室功能不全、乳头肌功能不全和二尖瓣反流，也可能引起慢性心律失常和(或)持续心脏扩大伴心力衰竭(缺血性心肌病)。上述临床症状亦见于其他疾病，对临床诊断冠心病的特异性不高。虽然典型的心绞痛症状的诊断价值较大，但少数可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂以及冠状动脉畸形、栓塞、创伤等，临床医生必须充分认识到临床症状的复杂性与局限性，作出适当的鉴别。

对辅助检查准确性认识的误区 辅助检查同样存在一定的局限性，如静息心电图是诊断冠心病最基本的方法，但其误诊率及漏诊率极高。

静息心电图的缺点 ①敏感性极低：半数慢性稳定性心绞痛患者的静息心电图可以是正常的；部分患者冠状动脉狭窄程度高达90%，静息心电图也可以完全正常，甚至部分冠心病患者在心绞痛发作当时，静息心电图仍可以无任何异常，但冠状动脉造影发现2个主要冠状动脉的狭窄程度已＞80%。②特异性差：静息心电图ST－T改变除可见于心肌缺血外，还可见于心室肥厚和扩张、心律失常、电解质异常、药物影响、颅脑病变，甚至见于普通健康人群。Framingham研究显示，8.5%的男性和7.7%的女性可存在静息心电图ST－T改变。

运动试验 是临床诊断冠心病的有效筛选试验，据Giaossi分析活动平板运动试验的平均敏感性为68%，平均特异性为77%。但运动试验也出现假阳性，常见原因有高血压、X综合征、非特异性ST改变、过度换气等，年轻女性尤为多见。

动态心电图 较少引起假阳性，但敏感性较差。

其他 运动或药物试验激发超声心动图检查、核素心肌灌注成像扫描的诊断准确性约80%，明显优于心电图运动试验，但仍有10%～40%的假阳性或假阴性。

分型混乱的误区 以往，冠心病的分型是以结果为依据，如Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死，因而强调局部治疗的重要性。目前，冠心病的分型以病理生理特征为基础，强调早期诊断，注重局部与整体相结合的救治策略。但从1962年世界卫生组织提出的分型方案和命名迄今，各种组织建议的分型达36种之多，多而混乱，不易定量，不利于简易推广应用。

对整体心血管危险性评估不足 目前，临床医生对患者的整体心血管危险性评估还没有引起积极重视。

笔者的近期研究表明，冠心病危险因素评估与临床诊断的准确率关系密切，因为关注危险因素将有助于减少冠心病的临床误诊现象。因此，必须将冠心病危险因素与临床表现及辅助检查的敏感性及特异性结合起来，综合考察冠心病的患病概率。在低危人群，单纯根据临床表现或试验诊断冠心病，就会出现大量假阳性(误诊)病例。例如，对既无临床症状又无冠心病危险因素的青、中年患者，运动试验对临床诊断冠心病并无有益帮助，因为试验前冠心病可能性极小，无论运动试验结果阳性或阴性，运动试验后冠心病的可能性依然很低。