主要诊断选择的案例分析

【摘要】当一个住院患者存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。主要诊断选择的正确与否对国家卫生管理宏观调控、医院管理经营决策、信息的收集统计、医疗费用的核算赔付等等具有十分重要的意义。而在我们实际工作中，由于临床医生书写诊断又尚未到规范化要求，而疾病编码人员对疾病编码分类规则又掌握不足，主要诊断选择错误率很大，对医院医疗质量造成很大影响。本文列举5例典型案例，进行分析。

【关键词】主要诊断，疾病编码，病案首页，ICD-10

【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）10 病案首页是病案的重要组成部分，是全部病案内容的浓缩精华。它包括了病人的基本信息、诊疗信息、费用信息、医院管理信息等等。而主要诊断是诊疗信息中最为重要的信息之一。世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病，损伤或情况时，选择其中的一个主要诊断进行分类统计。随着2012年我国卫生部新病案首页的信息改革，最新医院等级评审标准的颁布实施，以及将来的GDRS-PPS的医疗付费模式，都对病案首页中的主要诊断正确选择与准确编成提出了更高的要求。[1] 本文对笔者学习中遇到的典型案例进行探讨。

1案例分析

1.1案例一

患者男性，患慢性喘息支气管炎，阻塞性肺气肿十五年，此次因受凉咳嗽，咳痰，喘憋加重，发热，胸片检查示：肺部阴影收治入院

出院诊断：肺部感染；阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病；高血压

主要诊断：慢性阻塞性肺病伴肺部感染

讨论分析：这是一个考核合并编码的题。当两个疾病诊断或者一个疾病伴有相关的临床表现被分类到一个编码时这个编码称之为合并编码[3] 。在查时主导词是病-肺—阻塞性（慢性）---伴有---急性---下呼吸道感染（除外流感）J44.0。在实际工作中，大家的工作方式都是在电脑中选择的，没有查疾病编码书的习惯，这样的话，看似简单的题的也容易出错。

1.2案例二

老年女性患者，因左肺癌放疗后5月，哮喘伴全身疼痛月入院，完善相关检查后，提示患者处于肺癌晚期，无放疗指征，以对症支持治疗为主，哮喘好转，后因患者进行性加重，抢救无效而死亡。

出院诊断：呼吸循环衰竭；左上肺癌并全身多发转移；恶液质；肺部感染

主要诊断：肺上叶恶性肿瘤 C34.1

讨论分析：将临终症状或直接导致死亡的最后疾病误认为根本死因，这是造成根本死因填写错误的主要因素[3] ，这是临床医生对死因诊断概念不清的一种表现。在死因编码中，恶性肿瘤最重要的就是确定其原发部位，恶性肿瘤死亡病例除了接受由HIV病引起外不接受任何哪怕是合理的疾病推导[2] ，与恶性肿瘤死亡病例的疾病编码原则相符。此实例左上肺癌是根本死亡原因，遵循 死因分类中“很不可能”的顺序[2] .

1.3案例三

女性，36岁，待产入院。该孕妇10年前顺产一正常女婴，目前各项检查无异常。因该孕妇年龄较大，本人及家属要求行剖宫产，于2012年5月20日行，子宫下段部宫产术。

出院诊断：G3P2妊娠39周；高龄产妇

主要诊断：经选择性剖宫产术的分娩 O82.0

讨论分析：这是产科病历，产科住院病历的书写其特点。因此病案首页中的主要诊断常常不是分类的主要情况，即不是作为主要编码。在临床上医生讲病人梗阻性分娩的指征是什么？手术指征是什么？这是医生所要强调的。而在我们编码中这些指征也就是我们关键参考线索。如高龄初产妇，珍贵儿等都是指征，而这例这孕妇经产妇，不算。所以我们就编在O82.0经选择性剖宫产术的分娩。

1.4案例四

患者女性，五年前患系统性狼疮，近半年出现口干口渴，眼干痒石异物感，皮肤干燥，瘙痒，收治入院。

出院诊断：系统性红斑儿狼疮；干燥综合征；类风湿性关节炎；贫血

主要诊断：重叠综合征 M35.1

讨论分析：重叠综合征即重叠结缔组织疾病，分类于M35.1，是指患者患有两种或两种以上结缔组织病。分类应以重叠综合征为主（M35.1），再对不同疾病分别编码。如患者同时患有干燥综合征及系统性红斑儿狼疮其主要编码为M35.1，附加编码为M35.0和M32.0.。系统学习过病案管理的人都会看过这本书，那这题不难了。

1.5案例五

入院科室为内分泌科，医生诊断：2型糖尿病周围血管病，2型糖尿病周围病变，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压；心血管内科诊断：冠心病，不稳性心绞病，行：冠脉造影术，手术示：前降支狭窄严重，后行：前降支支架植入术，后因下肢动脉CTA：下肢动脉闭塞症，血管外科行：股浅动脉球囊扩张支架置入术，术后再转回内分泌科，控制血糖，好转出院。

修正诊断：不稳定性心绞痛；冠心病；下肢动脉闭塞症；2型糖尿病周围神经病变；2型糖尿病周围血管病；高血压

讨论分析：这个病人情况比较复杂，经转科过好多科室，也做过心脏手术。开始时是因为糖尿病入住内分泌科，在住院检查期间有不稳性心绞痛，后来心血管科会诊后又转科，行冠脉造影术，好转后又因为下肢动脉闭塞症严重了，行股浅动脉球囊扩张支架置入术，好转后又回到内分泌科。这里涉及转科、手术两大问题。但我们要考虑到主要诊断选择是选择对健康危害最严重的疾病，在这题中，不稳定性心绞痛无疑是最危险到生命的疾病，所以就选择不稳定性心绞痛 I20.0。

2 总结

国际疾病分类是一门科学性、技术性、规则性、操作性等很强的学科。疾病分类工作不仅是给一个诊断进行编码，它涉及到医疗机构、患者、医疗保险等多方面的利益，编码的正确性越来越重要。每个编码人员应该熟练掌握ICD-10的编码原则，选准主导词查找编码，同时必须掌握一定的医学知识，认真阅读病案资料，尤其对病历中的病案首页出院、手术记录、病理报告等加以分析，在工作中还要多与临床医师交流，善于总结，在实践中不断提升自己的编码水平和编码能力，保证病案编码的准确性。

参考文献

[1] 褚云生，等.出院病人的主要诊断选择案例分析.中国病案，2013，14（5）：40

[2]董景五，译.疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次订本）第二第二版〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008

[3]徐俊.死亡证明书中根本死因的质量分析〔J〕.中国病案，2012（10）：24-2