胆结石治疗方法的研究

摘要：现在胆结石已经成为我国的常见病、多发病之一，困扰着无数患者。胆汁淤滞、细菌感染和胆汁化学成分的改变等为其主要形成机制[1]，随着医疗手段的发展，胆结石的治疗方法的选择和有效率已引起医疗界的普遍关注，探讨更为安全，且可有效减少患者痛苦，更易于患者接受的胆结石治疗方法是临床始终关注的焦点。胆结石的治疗方法很多，包括手术、溶石、中药、物理排石、震波碎石以及各种途径的取石术。现对胆结石的治疗方法研究的现状进行综述。

关键词：胆结石；治疗方法1胆囊结石的形成机制

胆结石的形成机制较复杂，一般认为是以下一方面或几方面因素综合作用的结果。

1.1热力学平衡紊乱，胆汁中胆固醇过饱和是胆石形成的前提条件，当胆汁过饱和时，卵磷脂泡成为胆固醇形成及运输的重要载体，这些卵磷脂-胆固醇泡经过一系列的聚集、融合、成核及结屏后形成胆结石[2]。

1.2胆道运动动力学异常，胆囊收缩力下降可引起胆囊排空障碍，而胆囊排空异常又可导致胆汁淤滞从而形成结石。因此，胆道运动动力学异常可视为形成胆结石的又一因素[3]。另外，近几年从基因表达水平发现，胆石症患者CCK受体的mRNA表达降低，使胆囊空腹体积增加导致胆囊胆汁淤积[4]。

1.3促、抑成核因子动力学失衡正常生理情况下，胆囊粘膜可分泌出一定量用来保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解的糖蛋白[5]，有研究表明[6]，胆囊粘膜在感染条件下产生的糖蛋白是一种有效的促成核因子。目前临床已发现胆汁中存在十余种促成核因子，这些因子综合作用可降低胆汁成核时间，促进胆结石的形成[7]。以上提示胆汁成核效应蛋白体系活性失衡是胆石形成的重要因素。

2胆结石治疗方法

2.1手术治疗现阶段手术治疗仍是临床治疗胆结石的主要方法。随着内镜技术的不断发展，内镜微创以逐渐代替传统的开腹手术成为治疗胆结石主流方法。

2.1.1开腹手术既往通常采用开腹胆囊切除手术和胆囊次全切除术。传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。目前开腹胆囊切除术多因腹腔镜下胆囊切除术时，因严重粘连、大出血、胆管损伤等而中转开腹，此外，小切口胆囊切除术仍在不少基层医院采用。严重的炎症、calot三角水肿粘连，导致解剖不清，或者calot三角纤维化、冰冻样改变，合并有Mirizzi综合征等时，采用胆囊底部、体部、颈部前后壁的大部分切除，仅胆囊床上胆囊后壁的部分保留在原位，残留粘膜予破坏的术式-胆囊次全切除术，不强求完整游离，只在适当部位结扎或填塞，关闭胆囊管，能有效的解除胆囊结石并发的严重胆囊炎，该术式特别适用于老年患者或机体耐受能力差、不能长时间手术的患者。

2.1.2保留胆囊内镜微创手段较以往传统手术相比具有创伤小、康复快、结石残留率低及不良反应少等优点[8]。但腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜胆总管切开"T"字引流术等常见内镜微创术对胆囊的破坏和胆道功能的影响较大，年老者或身体较虚弱患者难以耐受。1988年Kellett[9]等应用经皮肾镜成功地开展了经皮胆囊碎石术(percutaneous cholecystolithotripsy，PCCL)，成功开创了保留胆囊的取石疗法，可有效解决上述手术治疗所存在的困难。目前这一方法多采用腹腔镜和胆道镜完成。控制结石复发是提高此方法成功率的关键。因此，严格掌握适应证，结石数量多、胆囊功能受损的患者不可采用此方法治疗。

2.1.3三镜联合疗法单纯的胆囊结石，目前通常采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。LC它具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，已得到临床医师的普遍青睐。目前腹腔镜下胆囊切除术已经成为治疗胆囊结石的金标准。但是胆囊结石合并胆管结石时，由于单镜和双镜的组合治疗常无法达到令人满意的治疗效果，三镜联合这种先进的组合术式应运而生，且受到越来越多的认可。三镜联合疗法是指应用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜联合治疗胆外胆管结石的方法。有研究报道[10]，以十二指肠镜为主的单镜或双镜联合治疗失败的患者最适实施三镜联合疗法。三镜联合疗法一般前期行内镜下鼻胆管引流(endoscopicnaso-biliarydrainage, ENBD)，目的缓解胆道梗阻，减轻胆道感染，待患者消炎后再行腹腔镜下胆总管或胆囊管切开探查术、联合胆道镜取石术。此种术式具备所有微创手术的特点，如创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等。还可降低EST时Oddi括约肌的切开率，保证其功能和结构的完整性。三镜联合术式要求术者需能够熟练地进行腹腔镜操作，并具备丰富的开腹手术经验。当然三镜联合治疗亦存在一些不足，胆管残留结石是术后最常见的并发症，对于残留结石可待术后再次行胆道镜取石。此外，三镜联合还可结合激光碎石、液电碎石术等先进的取石器械和技术，进一步提高手术成功率。

2.2溶石治疗溶石疗法是胆结石非手术疗法的主要方法之一。自1891年Walker首创乙醚灌注溶石[11]以来，已有整整一百年的历史。胆结石的溶石疗法按用药方式不同。可分为口服和灌注两类。口服溶石作用方式主要消化道吸收溶石剂，经胆汁分泌作用于胆结石，此方法在治疗胆囊中的胆固醇类结石中应用较多。灌注溶石是指将溶石剂注入胆囊或胆道，与胆石直接发生接触的方法。临床常用溶解胆固醇类结石的溶石剂有辛酸甘油单酯、右旋柠烯、乙基叔丁醚等，现阶段发现使用的溶石剂对色素结石不够理想，且副作用较大[12]。因此，开发色素结石的溶石剂，将各种溶石剂有机地结合，减少副作用，是溶石研究的重要任务之一。

2.3碎石治疗碎石治疗胆结石亦是现阶段较成熟的治疗方式，常用传统碎石方法主要为冲击波碎石、机械碎石篮碎石、等离子体冲击波碎石或激光碎石等。第3代弹道超声碎石清石系统具有同时碎石和排石功能，能将脓性胆汁和感染性结石同时吸出，降低胆管和胆囊内的压力，缩短了手术时间，同时减少了对胆囊壁的损伤，有效降低胆囊结石的复发率，减少患者并发症的发生率[13]。碎石治疗的成功实施主要取决于现代先进的碎石器械及技术，因此，研制开发新技术始终是碎石治疗的重要任务。

2.4中医药治疗一般西医治疗存在残存结石、复发率高及适应症的限制等多方面问题，而中医治疗则因简便、易操作、无创伤及不良反应少等优势，临床应用已越来越广泛[14]。中医常将胆石证分为肝郁气滞型、肝胆湿热型和肝郁脾虚型3型，肝郁气滞型主要以柴胡疏肝散加味治疗，胁痛明显者加川楠子、延胡索;食少腹胀者加白术、鸡内金。针对肝胆湿热型患者，中医方常用大柴胡汤加味，疼痛较重者酌加延胡素、木香; 高烧不退者酌加金银花、连翘。治疗肝郁脾虚型结石常以血府逐癖汤加味，若结石较大或结石停留日久者可酌加芒硝、鸡内金。此外，穴位敷贴、手法点穴及内服配合外敷治疗法等多种方法治疗胆石症临床也多有应用。穴位敷贴将王不留行子用胶布贴在一侧耳胆穴处，每天用手轻轻按压王不留行子，7~10d为1个疗程，穴位敷贴配合内服用药常可取得较好效果。

综上所述，随着科技及医学技术的不断提高，胆结石治疗方法亦趋于多元化，临床应根据患者的临床症状体征及身体状况，胆结石的大小、部位、性质以及各种治疗方法的适用条件等综合判断选择最合适患者的治疗方法。在提高治疗的有效性及安全性的同时尽量减少患者痛苦，使患者更易于接受。

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编辑/哈涛