小儿急性阑尾炎误诊原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.096

临床资料

我院5年共收治小儿阑尾炎52例，误诊7例，误诊率为19.5%(因统计资料不全，实际高于此数)，其中阑尾误诊为其他疾患的4例，分别为细菌性痢疾1例，腹型过敏性紫癜1例，急性肠炎2例，其他疾病误诊为阑尾炎者3例，分别为肠系膜淋巴结炎1例，肠伤寒1例，泌尿系感染1例。

讨 论

小儿阑尾炎解剖生理上的特点：小儿阑尾壁较成人为薄。古穿孔发生多而早；小儿之大网膜小儿薄，发育不完善，不能迅速将发炎部位有效地包绕，炎症很难局限；小儿腹腔小，穿孔发生后感染迅速扩散全腹；小儿肠系膜肠曲较活动、不能阻止感染之扩散；小儿盲肠较小而其膨胀性不大，故肠腔内压力较成人强而体内水电解质平衡调节能力较成人差；小儿机体对炎症反应敏感，故恶心呕吐、发烧等症状比成人显著且出现早；小儿机体对感染抵抗力弱，故临床症状较成人严重。小儿阑尾炎的临床表现与成人基本相似，由于以上解剖生理上的特点，症状和体征多不典型；发病快，变化大，并较成人严重，据文献记载^［1］，在发病24小时后就诊的约50%阑尾已经穿孔；48小时后就诊阑尾穿孔占70%，不熟悉小儿急性阑尾炎解剖生理上的特殊性往往是造成误诊、漏诊的重要原因。

诊疗工作上的特点：腹痛是急腹症最先出现和最显著的症状，腹痛也是小儿常见症状，一般因便秘、肠寄生虫病、饮食失调、消化不良所致，故在急性阑尾炎发生后，家人和医生常误认为是上述原因所致的腹痛而掉以轻心，只做一般治疗而延误病情，有些小儿因有明显的肠炎诱因，而完全被忽视，未再进一步检查，就诊晚等是小儿急腹症普遍存在的问题，临床医生应高度重视。处理急性腹痛，首先要辨别属于内科还是外科，要严格把握手术时机，外科腹痛的一般特点是先腹痛后发热，疼痛部位局限，压痛和肌紧张明显。内科腹痛则不然，小儿急性腹痛虽有其特点，但此鉴别要点仍有其规律性，持续腹痛，多表示炎症性疾病。故小儿数小时急性持续腹痛，一定要想到急性阑尾炎的可能。

采集病史困难：一般患儿不能自述或叙述不清，多由家属带述，对发热与腹痛先后关系、腹痛起始部位和转移等重要病史不得而知或不可靠。也有医生对询问病史内容不全，资料不确切，偏重于实验资料。有人统计临床上的有50%以上的常见病，只需通过详细询问病史，一般体检就能确珍，笔者经验，凡内科疾病误诊为小儿阑尾炎者，因病史不清或不实而误诊者居多。故反复向家人或知情人询问，多方询问病史十分重要。

小儿体检多不合作，尤其腹部触诊：由于小儿之腹肌反射收缩过于敏感，各部不能比较，使触诊常不满意，局部体征不易确定，如疼痛定位，压痛点、反跳痛、肌紧张等，都比成人难于获得满意结果。特别幼儿腹肌发育差，肌力弱，尽管有腹膜炎存在，但肌紧张并不明显，故而腹痛触诊应待小儿安静后再进行，这样比较容易得到真实情况；必要时做腹腔穿刺对提高术前诊断很有意义。

小儿急性阑尾炎的临床症状与成人有差异：常有上呼吸道感染、扁桃体炎、肠炎等诱因，阑尾炎临床病象因这些症状存在而不典型。小儿机体对炎症反应敏感，故恶心、呕吐、腹泻症状比成人显著且出现较早，泌尿系症状也较成人为多见；发热反应出现较早，程度较高，故早期很易误诊为内科疾病，本组1例，住院后误为菌痢，按菌痢治疗拖长时间导致穿孔；小儿寄生虫性阑尾炎多见，且表现特殊，应予注意。

满足于已获得的阳性体征而忽略全面检查是误诊漏诊的常见原因，如本组误诊泌尿系感染1例，入院后未重视尿培养或尿常规检查，就轻易手术而造成失误，女性小儿泌尿系感染乃常见病，应引起注意。因此确诊为阑尾炎，也要重视必要的辅助检查，以避免误诊。

对降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊的建议：为降低小儿急性阑尾炎误诊、漏诊率，不断提高医疗质量，建议：①临床内、外、儿科医师，应交叉学习，了解本专科以外的常见病，多发病的特点，提高诊疗技术。②中医科医师，应掌握基本的物理诊断学知识，熟练腹部触诊基本功和小儿急性阑尾炎的临床特点，避免贻误手术时机。基层医院分科不细的情况下，凡小儿有腹痛，呕吐、腹泻，不明原因的发热等应考虑到急性阑尾炎的可能，特别是腹痛持续8小时以上者要高度重视。

参考文献

1 黄家驷,主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,1973:668-669.