综合性医院分院出院带药医嘱的合理性分析

摘要：目的了解综合性医院分院出院带药医嘱的合理性。方法随机选取1d的出院带药医嘱，结合住院患者的病历，以循证药学思维进行药学相关问题的评价。结果64例出院患者的医嘱总体合理，有一份医嘱在皮试相关问题上未注意交叉过敏问题，外用药物未详细注释使用方法。结论对于新建立的分院，要注意院区之间制度执行和培训方面的统一性。临床医生和药师应实时更新知识，注意鉴别潜在的药物药学相关问题，做好用药交待，确保患者用药安全。

关键词：药学相关问题；药代动力学；处方管理办法；出院带药；医嘱审核

出院带药医嘱是患者药物治疗过程中一个重要的环节，同时也是一个容易出安全隐患的节点。从住院到出院，药物治疗方案可能发生改变。对这个节点进行管理，可以有力促进药物治疗的连续性与协调性。为了保证治疗的有效性和安全性，医生和药师需要对可能患多种疾病接受多重药物治疗的患者的药物治疗进行管理。我们曾经在浙江大学医学院附属第二医院解放路院区（本部）进行出院带药医嘱合理性的持续质量改进，药师审方前不合理医嘱的发生率从8.5%下降到2%以下。滨江院区是我院的分院，一个新的分院意味着新的医生、药师，两个院区在药品管理与使用方面可能存在差异。本文调查综合性医院分院的出院带药医嘱，分析存在的问题，提出改进建议，以提高出院患者药物治疗的安全性，为两个院区医疗质量的均质性提供决策建议。

1临床资料

利用医院信息系统药房管理子系统和住院病历系统，随机调阅浙江大学医学院附属第二医院滨江院区2014年2月某天所有出院患者的病历和出院带药处方，由2名临床药师对出院带药医嘱中的药学相关问题(Drug related problems, DRP)进行回顾性分析。

2结果

2.1一般信息滨江分院核定床位1200张，目前实际开放床位600张。共收集64例出院患者的病历、治疗情况和出院带药处方。其中，女性患者41例，男性患者23例；年龄在30岁以下的患者有8例，30~60岁患者有33例，60岁以上的患者为23例；出院患者来自13个专科病房，普外科病房出院患者最多，有12例患者，其次是风湿免疫科有11例患者出院，妇科和五官科各有7例患者出院等；38例患者出院带药种类达到并超过4种，其中有7例患者的出院带药有8种以上，主要是来自风湿免疫科和皮肤科；对64例出院患者的出院带药种类统计，有21例患者的出院带药中包含了一种及一种以上的外用制剂(包括滴眼滴鼻剂)，只有6例患者出院带药中开具了注射制剂，包含中成药的出院带药处方有8例患者。

2.2处方量的适宜性出院带药量的控制一般不超过7d，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。对于规定病种，处方量可达1个月量。在这次处方回顾性分析过程中，本院医生对药物的使用量都能切实的控制在规定范围内。

2.3皮试规范性处方管理办法规定，需要皮试的药物，需要在处方上标记皮试结果后，才能对处方进行调剂和发放。我们发现一例不合理处方，皮肤科硬皮病患者口服青霉胺片，注意事项中明确提及"青霉素过敏患者，对本品可能有过敏反应，所以在服用该药物之前，需做皮试"。但该处方未标注免试或皮试结果阴性，药师在审方环节应及时拦截。因为青霉胺非青霉素类药物，可能医护人员在第一时间并没有意识到与青霉素的交叉过敏问题。在本院解放路院区有关交叉过敏方面的制度执行到位，这提示新营运的医院新院区特别要注意制度的统一性和培训的一致性。

2.4外用药物的使用方法在对普外科13例患者的出院带药处方分析中发现，8例患者在甲状腺手术后，开具的苯扎氯铵溶液的使用发放并未明确说明，苯扎氯铵使用前应稀释，即配即用。皮肤消毒使用0.1%溶液，创面、黏膜消毒用0.01%溶液。稀释方法：0.1%溶液，取本品1份，加纯化水或清水100份；0.01%溶液，取本品1份，加纯化水或清水1000份。皮肤科疱疹患者，出院带药中开具了两种激素药膏，莫米松乳膏（艾洛松）和复发醋酸曲安奈德溶液（安隆），由于外用制剂除去主要药物成分，需要添加许多辅料，以保证药物的稳定性和安全性，所以在这两种激素制剂中，使用部位有一定的限制，复方醋酸曲安奈德是溶液剂型, 具挥发性, 故无油腻感, 可适用于毛发部位，但因其含有乙醇和水杨酸, 具有一定刺激性，故不宜用于面部[1]，而莫米松乳膏基质为已二醇、磷酸、丙二醇硬脂酸盐、硬脂酸-20聚烃氧基脂、二氧化钛、辛烯基琥珀酸铝淀粉、白蜡及白凡士林，相关实验表明莫米松乳膏刺激性小[2]，可用于面部皮肤病的治疗。此处方并不存在重复用药的错误，但是在两种外用激素药的使用上，并未明确说明使用部位，存在用药的风险，药师应该在宣教此类药物的使用上，进行更具体的说明，以保证用药的合理性和安全性。

2.5中成药的辅助治疗例如在普外科6例甲状腺疾病患者出院带药中，医生在开具左甲状腺激素替代治疗的同时，也以补中益气颗粒进行辅助治疗。从中医理论理解，甲状腺疾病属"瘿病"范畴, 其发病主要与正气不足，情志不畅和居处饮水水质有关。在诸种致病因素的作用下,使肝郁不舒、脾失健运、经络阻滞,导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化，病理产物结于颈靥，日久而成瘿病。因此，一般治疗上多用理气解郁,活血祛瘀、化痰散结之剂[3]。内经云: 正气存内，邪不可干。补中益气颗粒药物组成同补中益气汤，方中黄芪益气为君，人参白术炙甘草健脾益气为臣，陈皮理气，当归补血均为佐药，升麻柴胡升举下陷清阳，为补气方中的使药，诸药配伍，达到健脾益气补血的功效，气血调和，五脏功能强健，使机体不易受外邪侵袭，促进疾病康复[4,5]。药师在审核过程中对中成药开具的理由需要融会贯通的把握，对患者进行深入的宣教。

2.6多种药物的合用普外科甲状腺恶性肿瘤患者在经过住院治疗后，需要辅助性的补钙，开具阿法骨化三醇，碳酸钙和葡萄糖酸钙三种药物。碳酸钙含钙量为40％，人体吸收率为39％，服用后在胃中与胃酸发生反应释放出钙离子和二氧化碳，钙离子在小肠上部被吸收。葡萄糖酸钙含钙量9％，经肠吸收率27％，水溶性较好，对组织刺激性较小。两种钙制剂存在重复用药的问题。骨科病区一患者为 2型糖尿病，因右肩损伤住院，出院带药格列齐特缓释片30mg bid和塞来昔布胶囊200mg bid，塞来昔布的代谢主要通过CYP2C9，而磺酰脲类降糖药格列齐特也主要经CYP2C9代谢，两者竞争代谢酶，致格列齐特代谢受阻，血药浓度升高；此外，特别是格列类降糖药本身由于钾通道开放剂的作用比较容易出现低血糖，联合用药可能增加低血糖发生的风险[6]。但是本院的格列齐特是缓释制剂，药物在体内缓慢释放，不仅可以维持一个长效降血糖的作用，而且可以降低与塞来昔布合用带来的低血糖风险。妇科病区患者出院带药为多糖铁复合物胶囊0.3g qd和盐酸莫西沙星片400mg qd，多糖铁复合物中的金属阳离子易与喹诺酮类药物之间发生螯合作用, 形成难溶性螯合物, 导致药物吸收减少, 生物利用度降低约35%~85%。但是, 通过调整两种药服用间隔可以最大限度地减少这种危害, 在含金属离子药物前 2h 或服药后3~ 6h服用喹诺酮类药物, 生物利用度无明显下降。风湿免疫科病房有两张出院带药处方甲氨碟呤（MTX）和美洛昔康联用以及甲氨喋呤和塞来昔布联用，MTX以原形经肾脏排泄，相关的转运体涉及有机阴离子转运体（OATs）和多药耐药相关蛋白（MRPs）等，而非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）也是这些转运体的底物，和MTX之间存在肾小管分泌环节的竞争性抑制，从而提高MTX的血药浓度。美洛昔康说明书中明确说明了这方面的信息，并指出对于接受较高剂量MTX（大于15mg/w）的患者，建议不要合用NSAIDs。MTX常与NSAIDs联合用于风湿病的治疗。合用时须监测MTX的血药浓度和血常规，以避免血象抑制发生，必要时合用叶酸片。本次处方回顾，MTX和NSAIDs合用处方2张，MTX的剂量均为10mg/w，2张处方医生均开具叶酸片，说明我院医生在这方面有较高的安全意识。

2.7药物使用时间的选择妇科病房子宫内膜异位患者，出院带药注射用亮丙瑞林微球3.75mg皮下注射1次。子宫内膜异位症的发病与卵巢分泌的激素有关，女性经期从卵泡开始发育，只分泌少量雌激素；至月经第7d卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前形成高峰，因此子宫内膜异位症发病周期与女性经期有着密切的关系，所以目前主要采用能降低体内雌激素水平的激素类药物，以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的，使子宫内膜异位症得以治疗。亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物，由于对蛋白分解酶的抵抗力和对LH-RH受体的亲和力都比LH-RH强，所以能有效地抑制垂体-性腺系统的功能，降低雌激素的水平，因此亮丙瑞林的注射应在月经周期的第1d~第5d间开始第一次给药，1次/4w，共3个疗程，抑制排卵前形成的雌激素水平的高峰期，从而缓解子宫内膜异位症的相关症状。但出院带药医嘱中为详细注明用药时机。妇科出院带药处方：氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)10.5mg bid，氟哌噻吨-一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。 两种成份的合剂具有抗抑郁，抗焦虑和兴奋特性。 药动学：口服氟哌噻吨或美利曲辛均可在大约4h达到血浆高峰浓度。因此在药物服用时间的选择上，应该选择早上和中午，避免由于药物的兴奋作用影响晚间的睡眠质量。药师在用药时间的指导上，应发挥更大的作用，以获得最佳疗效和最小毒副作用。

2.8药物的适应症未发现明显的超适应证用药方法。发现一名皮肤科病房皮炎患者出院带药处方含多塞平片25mg qn。多塞平三环类抗抑郁药，临床上主要用于治疗抑郁症、焦虑症及精神分裂症的抑郁状态，随着研究深入多塞平还有抗组胺受体、抗胆碱、镇痛等药理作用，对瘙痒症、三叉神经痛、神经性皮炎等具有不错的疗效。其作用机制：①抗组胺作用。局部组胺增加是引起皮肤瘙痒的直接因素，拮抗组胺作用可改善瘙痒；另一方面其镇静作用可以减少组胺对末梢神经的刺激，降低中枢神经系统的兴奋性。②中枢性及外周性抗胆碱作用。影响NE和5-HT的神经传递，具有一定的脱敏作用和镇痛作用。多塞平软膏可用于治疗瘙痒症，避免了口服系统给药的副作用，可作为首选的替代药物。1例皮肤科皮炎患者出院带药处方中含有复方甘草酸苷片 50mg tid。复方甘草酸苷片作为具有保护肝细胞的作用，主要成分甘草酸苷化学结构与促肾上腺皮质激素相似，因此还具有抗炎、抗过敏、免疫调节作用，对于变应性和非变应性皮炎也有一定疗效而无激素的副作用，也常见于皮肤科用药，药师不能仅把该药品当成护肝药。这2个例子提示药师应该要有完整的药物知识了解，要学会阅读医生的治疗思路，避免片面地看问题。

3结论

我们评价了出院带药处方的合理性，结果显示总体合理。我们认为，定期对医务人员进行药物相关知识的培训可提高对药品相关问题的警觉性。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）规定：药师要核对每张处方或医嘱。包括因正确性或剂量或其它条件因素改变时重新开的处方和医嘱，医院规定所需求的患者特殊信息便于进行有效的处方和医嘱审核。住院部审方药师应该有宽广的知识面，应关注出院患者在住院期间的药物治疗，理解和阅读住院医生开具的处方，才能更深入的指导患者用药，体现JCI药物治疗的连续性。分院建立后，特别要注意与老院区之间在药品管理与使用方面一体化的建设。

参考文献：

[1]余碧娥，方丽.复方醋酸曲安奈德治疗慢性瘙痒性皮肤病临床观察[J].上海医学,2001,24(11):694-696.

[2]付鹏,彭彩霞,江硕丹.糠酸莫米松乳膏的皮肤刺激性和过敏性评价[J].亚太传统医药,2010,6(10):93-95.

[3]卞卫，许芝银.扶正法在治疗甲头腺疾病中的应用[J].山西中医，1997，13(3).

[4]周桂荣,徐萍芝，崔鹏.补中益气汤加味治疗桥本甲状腺炎60例[J].实用中医内科杂志,2007,21(2):66-67.

[5]张俊英, 张同兴,王爱英.补中益气颗粒配合化疗治疗恶性肿瘤的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2012,21(6):585-586.

[6]曾苏主编.临床药物代谢动力学[M].北京:人民卫生出版社，2007:74-111.

编辑/申磊