慢性疾病互联网化管理体系搭建的必要性与可行性分析

[摘要] 通过介绍传统国内外慢性非传染性疾病（简称慢病）管理模式和传统慢病管理模式存在的问题，阐述构建慢病互聯网化管理体系的必要性，揭示构建基于互联网的慢病患者精细化管理模式可行性。慢病互联网化管理体系的构建能够提高远程医疗随访、管理服务的自动化、智能化，使“互联网+医疗技术”能为更多居民与慢病患者提供全面而精准的服务。

[关键词] 慢性疾病;管理体系;可行性;互联网;智能化

[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0194-03

The Necessity and Feasibility Analysis of the Establishment of Internet Management System for Chronic Diseases

ZHU Feng1， HE Xiao-zhou2， XUE Dong2， ZHOU Cui-xing2， LU Hao2， TONG Jie1

1.Department of Information， Changzhou First People"s Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China; 2.Department of Urology， Changzhou First People"s Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China

[Abstract] By introducing the problems existing in the traditional domestic and international chronic non-communicable diseases （referred to as chronic disease） management model and the traditional chronic disease management model， the necessity of constructing a chronic disease Internet management system is expounded， and the feasibility of construction of Internet-based chronic diseases patients is revealed. The construction of the chronic disease Internet management system can improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， enabling "Internet + Medical Technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Management system; Feasibility; Internet; Intelligent

近几年，随着生活质量的提高，我国患慢性非传染性疾病（简称慢病）人口不断上升，对人民健康产生威胁。截止到2015年，我国慢病人数达到2.8亿人，且增长速度飞快，其中因患慢病死亡的人数占总死亡人数的86%左右[1]。随着人口我国进入老龄化，慢病的潜在患者增加。据统计，我国到2050年老龄化人数将达到4亿，该人数占我国总人口数的1/3[2]，60岁以上老年人患慢病几率远大于低于60岁的人群。我国慢慢迈入慢病的高负担时期，慢病负担已占总疾病负担的70%左右[3]，如果不及时控制慢病的蔓延，将给社会带来严重的经济问题。随着互联网的迅速发展，互联网在医疗方面的应用越来越广泛。国家发布《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，文件中提出充分发挥互联网高效和便捷的优势，努力提高资源利用率，降低服务消费成本。利用互联网作为载体，线上线下同时互动的新兴消费，加速开发基于互联网的教育、养老、医疗、健康、旅游、社会保障等服务项目，创新政府的服务模式并提升政府的管理水平和科学决策能力[4]。以互联网为载体，旨在提高医疗机构对慢病管理的工作效率，从而提高居民的生活质量，该文将对国内外慢病患者管理模式进行分析讨论，提出基于互联网的慢病管理模式，详细阐述慢性疾病互联网化管理模式的必要性和可行性，探索新型慢病管理模式的未来之路。

1  慢病管理现状

1.1  传统慢病管理模式

目前，面临慢性疾病对居民造成的困扰，各个领域正在积极探索慢病管理的有效模式，现在主流的慢病管理模式以分级式管理、契约式管理及自我管理这3种管理模式为主。

首先，分级式管理模式是为患者建立健康电子档案，提出个性化的治疗方案，按照不同患者不同康复情况给出随访时间，与此同时指导患者测量血压并在年底对患者的患病级别进行再次评估[5]。其次是契约式管理，是指居民或患者通过家庭医生签约的形式或购买不同医疗机构的服务，从而享受免费慢病监测，并在药物和治疗等费用上享受相应的优惠，甚至可以得到医生的上门服务[6]。最后是一种新型的慢病管理模式即自我管理，自我管理模式是一种将医疗工作者与患者绑定为一个整体，医疗工作者通过对患者进行慢病健康知识焦虑，使患者掌握慢病相关的健康知识和预防保护能力，该种通过自我监测来控制疾病的管理模式是新型的慢病管理模式[7]。

1.2  国外慢病管理模式

国际慢病管理模式主要有慢病照护模式、慢病自我管理模式、延續性护理模式和慢病管理系统模式等。欧美等[8]发达国家在慢性病管理体系与医疗信息化建设的中走在世界前列，美国医院在信息化建设方面每年投入资金过亿，在医院收入占比中高达2%～4%，同时，完善的配套法律体系、统一的建设标准、大量专业人才的加入，均使医院信息化建设获得了显著成果。英国[9]政府在医院信息化建设中发挥了主导作用，全国国民终身健康数据政策的实施、国家卫生电子图书馆的建立，均为医疗生态系统的成功构建奠定了坚实的基础。韩国是亚洲国家中医院信息化建设水平较高的国家，图像存储及通信系统（PACS）、医嘱传输系统（OCS）的建设在业界得到广泛推广应用，同时，在国家主导电子病历建设的基础上，高度发达的移动医疗，为医护人员医疗信息的浏览与推送，以及患者实时接收医疗信息创造了良好条件[10]。

1.3  传统慢病管理模式的存在问题

1.3.1 基层医疗水平无法满足患者的需求  我国将慢病管理作为国家基本公共卫生服务项目，慢病管理主要针对基层医疗机构。我国基层医疗机构全科医生较少，无法满足多种慢性疾病的诊治，另一方面相关医务人员医疗知识面不广，对于患者无法提供全面专业的健康问题解答和指导。除此之外，国家对基层医疗的相关政策支持和财政投入的不足导致基层医院服务设施和医疗设备无法满足患者的各项需求，使得慢病患者最终无法充分信任基层医疗工作者和基层医疗机构，导致慢病管理停滞不前。

1.3.2 患者自我管理意识和依从性差  大多数慢病患者的生活方式和饮食习惯都不健康，且缺少相关的慢病常识，甚至诱发相关的并发症。患者经常因为没有改掉恶习，无法使疾病得到有效的控制，导致疾病经常反复，且经常忘记吃药而不能很好地接受医生的治疗。

1.3.3 医生无法有效地履行慢病的管理职责  目前，慢病患者的电子病历、电子档案等无法流畅地在整个院内不同科室间流转，医生没有及时得到患者的基本资料以及过往病史，导致无法对患者进行有效的监测。此外，对慢病的管理还要依靠对患者危险因素进行评估，评估内容主要是门诊住院检查、体检和日常血压血糖的测量等方式。若医生能够及时准确地获得患者的病史和健康档案（行为习惯、饮食习惯、运动、健康心理等），医生通过对其进行长期的健康监测和危险因素评估，能够使医生对慢病患者作出有针对性的精准化诊疗方案。

2  慢性疾病互联网化管理体系搭建的必要性

由于慢性疾病病程长、覆盖范围广、费用高、致死率高，而且需要患者长期复查，因此需加强对慢病患者的精细化管理刻不容缓。传统的慢病管理模式只是做到了对患者进行了长期监测和定期检查，并不适合集中管理，医生的资源得不到最大化的使用，会影响医院的工作效率。然而，近年来随着互联网的发展，越来越多的技术与互联网相结合，利用互联网的高效率、高粘性、便利性等优点，将互联网与慢病管理模式连接起来，对患者做到实时监测、在线沟通等，最大限度地提高患者的诊疗效果和康复体验。

2013年，IBM中国研究院与北京大学人民医院[11]合作建设社区医疗卫生服务门户，开发出了实现居民电子健康档案、移动医疗支撑系统和基于临床指南的慢性病管理系统等3个主要功能。在中国，第一家名为“宁波云医院”云医院于2015年上线[12]，该医院拥有“云诊室”功能，包括糖尿病、高血压、全科、心理科等4个诊室。“宁波云医院”是首个集收集分析健康数据、在线诊疗、康复及养老看护为一体的医疗服务平台。

因此，以2016年《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见（国办发[2016]47号）》文件精神为指导，借助互联网技术大力构建诊疗大数据平台，实现智慧型慢病管理与远程医疗有助于提高医院的综合服务能力和诊疗服务质量。我国作为慢性疾病高发大国，智慧型慢病互联网化管理体系的建设有利于完善慢病电子病历、实现远程智能化诊疗，可为医院单位开展精准化诊疗服务和签约式远程诊疗服务提供诸多便利基础。

2.1  互联网化慢病管理模式的可行性

2.1.1 国家和政府的大力支持  我国作为慢性疾病患者人数较多的国家，有效的管理和规范化的诊断加强慢病患者生存治疗的重要路径。近年来，我国政府及医院也愈发注重基于互联网技术的医疗大数据信息平台建设的探索，“互联网+”慢性病管理受到了越来越多的关注。国家相关部门颁布的《全国卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》、《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》、《物联网“十二五”规划》[13]等相关文件均指出，要支持慢病医疗体系的发展，结合互联网，完善治疗-康复-长期护理服务链，构建互联网化慢病管理体系，为患者提供科学、适宜且连续性抢的诊疗服务。

2.1.2 技术水平的提升  医疗服务行业存在其固有的特殊性，互联网医疗需要将线上线下相结合，在打通线上慢病管理通道的同时，将线下资源整合，为支撑线上服务做好足够的准备工作。互联网化慢病管理模式强调互联网、移动通讯等技术手段的应用，以借助其技术优势，完成线上宣传教育、答疑、风险评估、病情监测、干预指导、个性化诊疗等，以服务慢性病患者，使其获得更为便捷、可靠的管理服务[10]。然而，现有基于互联网的慢病管理体系亦存在电子档案建档情况不理想、缺乏智能化危险因素评估策略、慢病网站及相关App的推广范围受限等问题，无法全面满足慢性病的医院管理需要以及患者健康需求[11]。

2.1.3 个性化、精准化慢病的诊疗方式  由于传统的慢病管理体系具有管理半径短、人工依赖程度高、信息化程度低、智慧性能差等诸多方面的缺陷，基于互联网、大数据思维建立医疗大数据平台并构建个性化、精准化慢病管理体系尤为重要。通过对患者群体和个体数据进行特征提取、关联分析、案例获取、分类分析、回归分析、概率统计等，并基于医学本体知识库，建立各种慢病管理评估模型、监护模型、诊断模型、方案模型、计划模型等，使卫生管理部门能够有效掌控区域卫生服务的建设情况，预测居民日常生活环境和生活习惯的变化对慢病患病率带来的影响，适时采取干预措施，更好地推动慢病防控的工作;其慢病知识库和智能专家系统综合分析慢病患者各方数据，评估慢病所处阶段，分析慢病诱发因素，预测慢病发展趋势，推荐治疗干预方案，充当医生“参谋”，不仅节约医生时间，而且推进精准诊疗有效落实。

3  结语

构建互联网化慢病管理模式是一个连接患者和医生的平台，它的建立不仅具有必要性，还具有可行性。该慢病管理模式的构建最好能够帮助患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢病的蔓延、控制慢病病情，从而促进我国医疗卫生事业的建设与发展，提高居民生活质量。尝试通过高度信息化、智慧化的患者诊疗和管理体系，提升医院的诊疗服务质量、提高患者的诊疗体验、提高医院科研数据的有效积累率，具有鲜明的互联网时代特色。该管理模式使用诊疗模式向轻量化靠近，可有效削弱传统诊疗模式和患者管理模式的弊端，满足智慧型医院建设和科研数据平台加固的双重需要。

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[4]  国务院关于积极推进互联网+行动的指导意见[EB/OL]，2015-07-04.http：///zhengce/content/2015-07/04/content_10002.htm.

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