急性呼吸衰竭的诊断治疗及进展

【摘要】呼吸衰竭是各种原因所致的肺通气与换气功能障碍，引起患者不能进行有效的气体交换，发生缺氧，引起一系列的生理功能与代谢紊乱。常见病因为呼吸道的病变、肺组织病变与肺血管疾病。在查体时可见明显的口唇与甲床发钳、意识障碍，患者除原发疾病外会表现出缺氧，发生呼吸困难、急促等症状。临床可通过血气检查、电解质与其他肺功能或影像学检查进行诊断。临床在治疗上首先需要积极的治疗原发疾病，合并细菌感染时使用抗生素；保持呼吸道通畅且有效的通气量，给与患者祛痰药物与改善支气管痉挛；使用面罩与鼻导管进行吸氧。

【关键词】急性呼吸衰竭；诊断；治疗

[中图分类号]R5[文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2018）04-171-02

急性呼吸衰竭是常见的呼吸系统急症，具有起病急、进展快且病死率较高的特点[1]。急性呼吸衰竭主要是由于某种原因导致，患者在短时间内出现的呼吸功能失去代偿，在治疗的过程中，临床医师需要给与患者准确的诊断，及时对症进行治疗，保证最佳的治疗时间促进患者病情的改善，降低临床的病死率，提高患者的生活质量[2]。通过对急性呼吸衰竭的患者进行诊断与治疗，根据情况选择合适的治疗方式，改善患者的病情。本文先就急性呼吸衰竭的诊断治疗综述如下，为临床的进一步诊断与治疗提供良好的依据。

1 诊断

呼吸衰竭的诊断主要依据一般为原发疾病与低氧血症导致的临床表现，更主要依靠动脉血氣分析的结果[3]。呼吸衰竭的诊断标准是在标准大气压下、海平面，呼吸空气时，PaO2<60 mmHg能够诊断为I型呼吸衰竭[4]。

肺功能测定和胸部的影像学检查有助于确定患者的原发疾病，临床可根据患者的原发疾病指导制定呼吸衰竭的治疗方案，在一定情况下进行相关检查[5]。肺功能测定包括肺活量、用力肺活量等，有条件者可以进行肺弥散功能测定。患者胸部影像学的检查包括胸部的CT与X线。

呼吸衰竭按照发病的急缓一般分为慢性呼吸衰竭与急性呼吸衰竭，慢性一般是指有慢性呼吸疾病的患者经过较长时间发展成的呼吸衰竭[6]。慢性患者会由于各种原因导致病情在短时间内急性加重，成为慢性呼吸衰竭，但该类患者仍然属于慢性呼吸衰竭，但生理病理、临床情况上均有急性呼吸衰竭的特点，在临床处理上均与急性的呼吸衰竭相似[7]。

急性呼吸衰竭属于较为严重的疾病，患者通常起病较急且发展迅速。因此临床在进行治疗时，医师需要给与患者准确的诊断，首先需要对患者进行化验检查，观察患者急性呼吸衰竭患者的病情程度，根据患者的实际情况对机械通气的各种参数进行调节，有效的纠正患者电解质紊乱[8]。急性呼吸衰竭的患者呼吸功能本来就处于正常的状态，但会因为各种原因引起患者出现换气通气的障碍，使得患者的通气与换气功能受到严重的损害，对患者造成较大伤害。突发性的患者主要表现为脑血管出现药物中毒现象，从而对患者的呼吸中枢起到一定的抑制作用，导致患者的循环出现障碍[9]。因此临床不对患者进行及时的救治，不全面的检查，对症下药，会导致患者出现死亡的情况。

2 呼吸衰竭

2.1 病因 呼吸衰竭的常见病因为中枢性与周围性。1.中枢性一般与患者的呼吸中枢受累有关，包括颅内发生的感染、颅内出现且脑损伤[10]。2.周围性包括上呼吸道疾病与下呼吸道疾病，包括气压神经系统的疾病。

2.2 病理生理 由于呼吸系统在感染疾病期间，通常代偿能力较差，在病毒的影响下，会出现换气与通气功能障碍，严重导致患者出现呼吸衰竭[11]。

2.2.1通气障碍 阻塞性通气障碍比较常见，特点为气道阻力增大但肺与胸廓的顺应性无变化。2.限制性通气障碍：指胸廓与肺的扩张与收缩收到一定限制，引起肺通气量减少[12]。3.呼吸动力性通气障碍：呼吸中枢收到限制，导致患者的呼吸幅度减小，造成通气量下降。

2.2.2换气障碍 患者会出现通气/血流比例（V/Q）失调，正常肺内V/Q比例平均为0.8，但当患者在疾病的影响下，肺内各处的比例均会出现一定的变化[13]。当比例过高时肺内的病变部位血管会受压，导致肺动脉下降，引起局部血流量的减少；通气量不变的情况下，比例增大，部分气体会无法参加气体交换[14]。当V/Q比例过低，会由于气道阻塞或痉挛，引起局部通气不足，形成血多气少，部位血液无法进行气体交换。若病变部位通气完全停止，肺内病理性分流，但血流继续，会形成肺内病理性分流[15]。

2.2.3 低氧及二氧化碳潴留对机体影响 呼吸衰竭时低氧血症与二氧化碳潴留会对患者全身各项器官造成严重的影响。低氧血症：在机体功能不全的情况下，患者可引起器官组织缺氧。在患者发生缺氧的情况下，脑细胞膜出现通透性的改变，引起脑水肿与颅内压升高[16]。早期可反射性引起心率、心排出量增加，导致血压升高，晚期缺氧会直接损害心肌，造成患者心率变慢，血压出现下降，导致心力衰竭与心律紊乱。另一方面缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制，反射性引起呼吸加深加快。

2.3 实验室检查 2.3.1血气分析 血气分析动脉血气分析是较为重要的实验室检查，能够为临床急性呼吸衰竭的诊断提供一定的客观依据，可直接取动脉血进行检查[17]。

2.3.2血氧饱和度测定 脉搏血氧计能够直接检测患者的血样饱和度，测得血氧饱和度与动脉的实际饱和度有一定相关。且临床操作较为简单，能够广泛在临床运用。

3 治疗

3.1 无创通气 无创通气呼吸衰竭是治疗呼吸衰竭的重要手段，能够改善患者的呼吸功能。且在临床实施具有无创伤、简便的临床特点，在临床应用较为广泛。无创通鼻是指通过鼻子与面罩进行呼吸支持，为患者提供呼吸支持。而腹胀治疗中常见并发症，属于治疗失败的原因之一，会影响临床的进一步治疗效果。患者采用抗感染、纠正水电解质平衡、平喘止咳、营养支持等常规治疗。无创通气治疗：选择S/T模式，根据患者的血气情况合理调节呼吸机的参数，需要保证患者的血氧饱和度≥90%，每次连续3d，每日早晚各2h。评估患者的病情，选择正确的上机时间，保证患者在清醒的状态下，吸气呼气协调能力较强，指导患者有意识的控制节律[18]。指导患者排出呼吸道的分泌物，有意识的控制节律，减少说话时间，减少腹胀的出现。上机前向患者使用通俗的语言讲解关于呼吸机的使用目的，包括一定的原理，相关目的与优点。在选择面罩时需要根据患者的病情与意识，上机后指导患者均匀缓慢的呼吸，使得呼吸与呼吸机同步。饮食上指导患者清淡易消化的流质食物，避免高碳水化合物。呼吸衰竭作为呼吸内科的常见的疾病，患者通常发病急且变化较快，不及时抢救会对患者造成生命危险；患者表现为呼吸困难。无创通气是治疗呼吸衰竭的重要方式，对改善患者呼吸功能能起到重要的作用。

3.2 糖皮质激素 糖皮质激素治疗急性呼吸衰竭的意义，根据呼吸衰竭的病因有不同的效果。1.哮喘持续状态或急性呼吸衰竭，其中甲泼尼松能够改善患者的哮喘状态，常用治疗方案为1-2mg/kg，静脉注射，每6小时治疗1次。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）采用激素治疗，能够降低患者的起到阻力，改善肺通气功能[19]。常用量一般為40-60mg静脉注射，每6小时治疗1次，连用3天。3.激素在治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）上存在一定的争议，在早期短期大剂量的使用激素并不能将低患者的病死率，反而会增加相关并发症。

3.3 氧疗 急性呼吸衰竭最为主要的病理生理改变是低氧血症，而纠正低氧血症是治疗的重要措施，氧疗能够成为重要的手段之一。常用的氧疗方式一般分为鼻导管与面罩吸氧；一般经鼻不会影响患者进食，但吸氧的浓度不恒定，当患者潮气量较大时会受到一定的影响，且会对患者的鼻腔黏膜受到一定的刺激[20]。而简单的面罩吸氧能够达到较高的水平，但并不能准确的调节氧浓度，将面罩贴于患者的面部防止漏气，但长时间会使患者出现一定的不适。

目前较为新的氧疗方式为高流量呼吸湿化治疗，输出的流量高于患者的最大吸气流量，以满足所有吸入气量的需要，最大吸气流量一般相当于正常通气量的4-6倍。高流量提供的氧混合气体在输出时按照需要的浓度进行稀释，氧浓度可控制。主要是通过无需密封的鼻塞导管，直接经过鼻输入加温湿化的混合呼吸气体，属于目前临床上较为舒适且有效的呼吸治疗方式。

3.4 有创机械通气 急性呼吸衰竭患者的气管插管机械通气通常根据病情决定，当患者无创正压通气治疗效果并不理想时，昏迷会逐渐加深，导致出现一定的呼吸不规则，需要进行气管插管机械通气。当患者呼吸道分泌物较多时，患者的吞咽功能会出现明显的减弱，一定要保证患者的气道出现通畅。

4 小结

目前临床对急性呼吸衰竭患者诊治已经取得较高的进展，但目前仍有患者在治疗时会出现一定的适应症，对无创通气存在并发症的风险。目前临床上较为先进的高流量呼吸湿化治疗，能够有效确保患者舒适的输送高流量氧气，使得粘液纤毛清理功能处于最佳的状态，保证痰液处于流动的状态，降低呼吸系统感染的风险。临床需要进一步研究，加大样本的对照研究，降低患者的病死率。

参考文献

[1]任英杰， 郭彩霞.舒利迭联合无创通气对老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者肺功能和动脉血气的影响[J].中国老年学杂志， 2016， 36（10）： 2440-2441.

[2]陈思凝， 严秋萍.急性呼吸衰竭病人危险因素筛查及早期护理干预研究[J].护理研究， 2016， 30（3）： 335-337.

[3]陈幼芬， 林刚曦， 连珠兰等.纳洛酮注射液联合氨茶碱注射液治疗小儿急性呼吸衰竭的临床研究[J].中国临床药理学杂志， 2017， 33（21）： 2107-2109， 2116.

[4]毛苏萍， 吴春玲， 陈成水等.老年慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者家庭无创呼吸机应用疗效及依从性[J].中国老年学杂志， 2015， 35（23）： 6802-6804.

[5]李获， 陶静.头孢哌酮/舒巴坦钠预防老年急性呼吸衰竭感染的临床研究[J].中国临床药理学杂志， 2016， 32（14）： 1332-1333， 1340.

[6]叶剑滨， 林锦乐， 叶剑清等.克拉拉细胞蛋白16对急性呼吸衰竭患者使用无创通气模式失败的预测价值[J].中国急救医学， 2016， 36（12）： 1078-1081.

[7]张盛斌， 黄斌， 张淇钏等.床旁纤维支气管镜结合支气管动脉造影栓塞术在大咯血并急性呼吸衰竭抢救中的应用[J].广东医学， 2017， 38（6）： 922-924.

[8]孙雪芬.无创通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床研究[J].医学综述， 2015， 21（2）： 369-371.

[9]王春燕.综合性护理在急性呼吸衰竭患儿ICU监护中的应用效果观察[J].检验医学与临床， 2016， 13（z1）： 215-216.

[10]廖环， 崔大明， 李明等.重症颅脑损伤患者血清中CRP和PCT水平与急性呼吸衰竭病情的关系[J].河北医学， 2017， 23（10）： 1585-1588.

[11]杨晓燕， 白建文， 刘显东等.高流量吸氧与无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用比较[J].临床肺科杂志， 2017， 22（12）： 2138-2141.

[12]李忆兰， 戴富林， 张杰根等.三七皂甙Rb1对急性呼吸衰竭大鼠的影响及作用机制的研究[J].环球中医药， 2015， 8（2）： 144-148.

[13]黄斌， 李贵才， 杨喆等.小儿急性呼吸衰竭机械通气治疗的临床分析[J].中国妇幼健康研究， 2015， 26（6）： 1204-1206.

[14]董亮， 张秀红， 梁锋鸣等.经皮氧分压监测对体外膜氧合治疗的重症急性呼吸衰竭患者预后的评估价值[J].中华结核和呼吸杂志， 2017， 40（9）： 683-688.

[15]相慧， 韦真， 邓庭军等.无创呼吸机用于慢阻肺合并急性呼吸衰竭治疗的临床效果观察[J].临床合理用药杂志， 2016， 9（11）： 3-4.

[16]高中设.氧合指数与急性呼吸衰竭行有创通气治疗患者预后的关系[J].医学综述， 2015， 21（2）： 338-339.

[17]赵华， 王小亭， 刘大为等.重症超声快速诊断方案在急性呼吸衰竭病因诊断中的作用[J].中华医学杂志， 2015， 95（47）： 3843-3847.

[18]王铎， 刘波.无创正压通气治疗不同病因导致急性呼吸衰竭分析[J].现代仪器与医疗， 2016， 22（4）： 76-78.

[10]许志飞， 李蓓， 张亚梅等.无创通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸障碍[J].中华实用儿科临床杂志， 2015， 30（4）： 250-253.

[20]董宏， 钱秦娟， 张英等.无创通气降低腹部手术后呼吸衰竭患者气管再插管风险的研究[J].中国急救医学， 2017， 37（11）： 1011-1015.