医学伦理学在核医学教学中的应用

摘要：医学伦理学是探究具体的医学道德现象，是医学教育中必须要重视的环节。教师应该利用医学伦理学的最优化原则，并将其应用于核医学的显像和治疗的教育教学之中。

关键词：医学；伦理学；核医学

中图分类号：G642.3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）18-0149-03

医学伦理学是用伦理学理论和原则，来探讨和解决医疗卫生工作中人类行为的是非善恶的问题，探究具体的医学道德现象[1]。伦理学教育是医学教育中必须要重视的环节，可以为学生指明一个合格的医生既要有精湛的医疗技术，还要有救死扶伤、全心全意为人民服务的精神，有助于学生在将来的工作中正确处理现在日益紧张的医患关系。医学伦理学教育重在通过学习，树立高尚的医德医风。核医学是采用放射性核素来诊断、治疗和研究疾病的一门科学，是放射性核素技术与现代科学技术相结合的产物。核医学教学的目的就是以临床能力培养为核心，在理解放射性核素作用原理的基础上，了解核医学仪器的作用原理，通过对各类疾病在核医学中的不同表现，掌握核医学显像和治疗技术，最终的目的是让学生在临床应用中做到会用、用好核医学。本文就教师如何引导学生学习核医学，以及如何在临床实习中向学生融入对医学伦理学的内容，指导学生正确处理好医患关系进行探讨。

一、了解核医学等放射医学的辐射问题与伦理学的治疗方案最优化原则

核医学和其他影像医学检查一样，在诊断疾病的基础上不可避免的会对患者造成一定的辐射照射。很多医学系的学生只知道影像学检查可能会造成辐射，但是哪些检查会造成辐射，会造成的多大的辐射，对患者会有什么潜在的损害，却不十分明白。医学伦理学中的放射伦理学就对这一问题作了深入的研究，让学生们明白上述问题，并在将来的临床实践中有意识的对患者进行相关的辐射保护，就是教师应用伦理学指导教学。医学辐射带来的生物学效应是辐射医学治疗疾病的基础。辐射具有的确定性效应是在指定器官或组织中有大量细胞发生了不能继续生存的变化的结果。这种变化在单独的细胞中是自然随机发生的，但是足够多的细胞发生这样的变化则能导致超过阈值的确定值效应。这些效应是辐射医学治疗疾病的基础，也是潜在事故照射的生物学基础。辐射在细胞中产生的主要效应是对细胞中的DNA造成损伤。有些DNA的改变与受损细胞的繁殖是不能共存的，会导致细胞后代的死亡，这就是放射治疗学治疗各种肿瘤的基础原理。但是，如果卵细泡或精子等性腺细胞发生遗传突变，就会使其后代存在某种突变，这种突变是有益的还好，如果是有害的，则可能在特定条件下是其后代发生癌症，这就是辐射会致癌的原理之一。现代社会中，随着医学的发展和新的诊断治疗技术的应用，医学辐射技术得到了越来越多的普及，几乎每个人都有过照胸片、CT等检查经历。但是同时，很多医生以及患者却不知道辐射的危害。随着患者接受越来越多的医学辐射源的照射，这就使潜在的致畸、致癌、致白血病的风险也日益增加[2]。而且，现代的医学辐射几乎涉及所有人的每个生长时期，医学辐射已成为人们所受人工辐射的主要来源，占90%以上。医学照射的防护不仅仅旨在保护接受照射的个人，更重要的是对整个社会群体的保护，它关系到社会全体公众及其后代的健康，关系到社会全体公众及其后代的生命质量。而且对于儿童的放射性防护问题更是突出。现在夫妻只生一个孩子，略有小疾，便父母、爷爷奶奶、姥爷姥姥，三代人齐出动，这个时候往往要求医生给“照一照”，而医务人员为了患者及自身利益往往也予以满足。所以近些年来儿童的放射检查量呈年年增加趋势。研究表面，儿童对于辐射有比成年人更高的敏感性和更大的潜在危险。儿童处于生长发育的旺盛时期，胎儿还处于组织、器官的生长发育阶段，因此对辐射更加敏感。有研究资料表面，儿童骨髓受照后的白血病危险程度比成人要高一倍，胎儿受照后则更高；女孩受照后患乳腺癌的危险明显升高。90年代曾有上海的医生们对19例先天性畸形儿童做了其在母体孕期接受X线辐射的回顾性调查，结果显示，19例先天性畸形儿中，仅有4例与胚胎期母体长天服用药物史有关，其余15例于胚胎期母体均曾接受各种不同的医疗照射。国外研究证明，在胚胎期及儿童时期接受颈部照射后的儿童，成年后甲状腺癌的发病率要高于未照射组；俄国切尔诺贝利地区发生核泄露后，该地区的儿童白血病及甲状腺癌的发生率明显增高。这些研究结果表明，胚胎期，尤其是妊娠3个月以内的胚胎受照射后，危险性更大。现在医生们鼓励产妇服用叶酸降低神经管畸形，产前B超及羊水染色体检查排除各种先天性畸形，都是为了最大程度的减少新生儿先天性缺陷的发生，但是往往医学辐射对孕妇以及儿童的危害却被人们忽视了！在已知的所有医学检查中，超声及核磁检查无放射性辐射，CT检查的放射性辐射比X平片高出数十倍至数百倍，核医学的PET/CT检查比普通SPECT检查放射性辐射也高得多！而很多临床医生在工作中根本不知道这些放射性检查的辐射剂量，为了明确病情，反复让患者进行放射性检查，而这种行为潜移默化的影响着正在学习中医学系学生们。所以教师们应该加强对医学学生们相关知识的教导，普及辐射防护知识，提高学生们对放射危害的认识，以做到在将来的临床工作中正确使用每一种影像医学检查方法，为患者更好的服务。学生们应该认识到自己的工作对象是有生命的人，自己的工作关系到患者的健康、生命的安全，关系到千家万户的悲欢离合，这就要求医生的工作必须做到一丝不苟，严格遵守医疗操作规程。“急病人之所急，想病人子所想”是每一个医生应用的工作态度。

临床医学活动的基本道德准则是最优化原则[3]。它是医学人道主义最求道义的完满性与医学功利主义追求现实完满性的结合，也是患者和医生最大利益的结合。作为一个医生就应该了解病情的发生与发展，为患者选择最适当的检查与治疗。最优化原则在核医学等放射性影像学科中的体现，就是从病情出发，临床优于放射，简单优于复杂，无害无创优于有害有创。应该为患者选择损失最小，经济消费最低，等候时间最短，临床效果最佳的治疗方案，就是教师应该教给学生们应该掌握的伦理学的最优化原则。

二、掌握核医学诊断及治疗方法并合理运用

核医学是用放射性核素诊断，治疗疾病和进行医学研究的医学学科，是一门新兴学科。核医学显像技术室利用放射性核素及其标记化合物为示踪剂，引入人体后，以特异性或非特异性方式浓聚于特定的正常脏器组织或病变组织中。现在，常用的核医学显像包括：脑血流显像，甲状腺显像，心肌血流显像及心肌代谢显像，胃肠道异位胃粘膜显像出血显像，肾动态显像等，PET肿瘤显像等。核医学显像的辐射剂量相当较小，但是属于内辐射的一种，即一般是探测患者自身发生的放射射线来进行显像，与一般X线及CT利用外部射线穿透人体显像原理是不同的。患者需要注意的注意事项也有所不同。教师应该教育学生理解核医学显像的特点，并对患者进行相关说明。例如：对哺乳期的患者进行不进行核医学显像，如必须进行，应告知患者显像后应该禁止哺乳1周，但体内反射性核素完全排除出体外后在哺乳，否则会影响对婴儿造成辐射损失。再如：PET肿瘤显像是现有的唯一可以进行较特异的针对肿瘤的全身显像，PET虽好，但因其辐射量较大，不适宜经常检查。核医学治疗就是利用机体内高度选择地聚集在病变组织的化合物为载体，将放射性核素靶向性运送到病变组织或细胞，使放射性核素与病变细胞紧密结合，辐射剂量主要集中于病灶内，发挥最大的治疗作用，对正常组织的损伤尽肯可能减小。现在最常用的核素治疗就是131I治疗Grave病，也就是131I治疗甲亢。甲亢这种疾病具有对全身影响大，服药时间长，副作用多，极易反复发作的特点。使用131I治疗甲亢主要的问题是甲低的风险，这主要由患者本身对放射性辐射的敏感程度有关，因其在治疗前无法测量，也就无法估计甲低的风险。教师应该教育学生，可以让患者选择使用哪种方法治疗，例如：甲亢初发、无其他并发症、甲状腺体积不大，服药后无副作用的患者应首先服药治疗。

总而言之，核医学是一种特种医学，其使用的药物均带有放射性，很多学生会有恐惧心理，让学生们克服对辐射的恐惧心理，明白必要的防护知识，避免学生盲目操作，是每一个核医学教师应用的责任。让学生们了解核医学，在未来的工作中能按照最优化原则进行核医学等放射性相关检查和治疗，是每一个医学教师应尽的义务。最后，希望每一个医学学生最终都能成长为一名优秀的医生！

参考文献：

[1]赖铭裕.诊断学教学中的医学伦理学教育[J].广西医科大学学报，2008，（25）：278-280.

[2]钱智，李淼，周荣林，田伟.临床医学影像学实践中的伦理学思考[J].临床决策与人文关怀，2013，34（3B）：95-97.

[3]任忠怀，罗才旭，李平.放射学实践的伦理问题探讨[J].中国医学伦理学，2005，12（18）：50-51.

基金项目：国家自然科学基金（81171372）。

作者简介：李玮，女，主治医师，1980-12-11，博士，研究方向：核医学诊断与治疗新技术。