老年肿瘤病人外科手术后锁骨下静脉穿刺置管术的应用与护理研究

[摘要] 目的 對老年肿瘤患者外科手术后锁骨下静脉穿刺置管术的应用与护理措施进行分析和探讨。 方法 方便选取2015年7月—2016年7月到该院接受外科手术治疗的112例老年肿瘤患者为研究对象，将其随机分为颈内组和锁骨组两组，每组均为56例。颈内组患者术后采取颈内静脉穿刺置管术，并实行常规护理，锁骨组患者则在术后实行锁骨下静脉穿刺置管术，并采取相应的护理干预，之后再观察并对比两组患者的并发症发生情况及护理效果。结果 锁骨组的气胸发生率为1.79%，一次穿刺成功率为96.43%，导管堵塞率为0.00%，护理满意率为100.00%；颈内组的气胸发生率为19.64%，一次穿刺成功率为69.64%，导管堵塞率为12.50%，护理满意率为85.71%。锁骨组患者的气胸并发症发生率和导管堵塞率均明显低于颈内组，且锁骨组患者的1次穿刺成功率和护理满意度均远远高于颈内组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对实行外科手术治疗后的老年肿瘤患者采取锁骨下静脉穿刺置管术和相应的护理干预，从健康宣教、严格按照无菌原则进行操作、做好消毒处理工作、预防导管脱落和空气栓塞护理、感染预防护理、拔出导管护理、心理护理和出院护理等相关护理工作入手，可以取得较为理想的治疗及护理效果，值得在临床中推广采用。

[关键词] 老年肿瘤患者；锁骨下静脉穿刺置管术；护理

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（b）-0147-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and discuss the application and nursing measures of subclavian vein catheterization in the elderly patients with tumor after surgical operation. Methods 112 cases of elderly patients with cancer from July 2015 to July 2016 in this hospital for surgical treatment were convenient selected as the research objects and randomly divided into the carotid group and the clavicle group， with 56 cases in each group. The internal carotid group patients took catheterization of the internal jugular vein and the routine nursing， patients in the clavicle group adopted postoperative subclavian vein catheterization， and took the corresponding nursing intervention， then complications and nursing effect of the two groups were observed and compared. Results The incidence of pneumothorax in the clavicle group was 1.79%， the success rate of puncture was 96.43%， catheter blockage rate was 0.00%， nursing satisfaction rate was 100.00%； the incidence of pneumothorax in the internal carotid group was 19.64%， the success rate of puncture was 69.64%， catheter blockage rate was 12.50%， nursing satisfaction rate was 85.71%. The incidence of complications of pneumothorax and catheter blockage rate in clavicle group were significantly lower than the internal carotid group， and the success rate of puncture and nursing satisfaction in clavicle group were far higher than the internal carotid group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of subclavian vein catheterization and corresponding nursing intervention in elderly patients with surgical neoplasms after operation， from health education， strictly complying with the principle of sterility， doing a good job of disinfection work， preventing catheter shedding and implementing air embolism care， infection prevention care， pulling-out catheter care， psychological care and discharge care and other related care work， can achieve a more ideal treatment and care effect， therefore it is worth promotion in clinical practice.

[Key words] Elderly patients with tumor； Subclavian vein puncture and catheterization； Nursing

目前，全球公认的最为有效的长时间进行全胃肠外营养支持治疗办法就是深静脉高营养疗法，其主要通过锁骨下静脉导管来实现营养液的供给[1]。因为老年肿瘤患者长期接受治疗，且身体素质相对较差，四肢远端血管极易遭受破坏，再加上管壁较硬，穿刺难度较大[2]。而锁骨下静脉穿刺置管术却可以使这一难题得到有效的解决。该文将2015年7月—2016年7月在该院接受外科手术治疗的112例老年肿瘤患者选取为研究对象，对老年肿瘤患者外科手术后锁骨下静脉穿刺置管术的应用与护理措施进行了分析和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接受外科手术治疗的112例老年肿瘤患者为研究对象，所有患者均确诊为肿瘤患者，所有患者均排除语言障碍或精神障碍患者，且均是自愿参与该次调查研究的。将其随机分为颈内组和锁骨组两组，每组均为56例。颈内组中19例为胃癌患者、37例为肠癌患者；其中13例为女性患者、43例为男性患者；最大年龄为83岁，最小年龄为64岁，平均年龄为（75.33±1.32）岁。锁骨组中18例为胃癌患者、38例为肠癌患者；其中14例为女性患者、42例为男性患者；最大年龄为84岁，最小年龄为63岁，平均年龄为（76.37±1.12）岁。两组患者的年龄、性别以及疾病类型等一般资料方面的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均选用18 G单腔或双腔中心静脉导管，固定好患者。让患者保持去枕平卧位，并将一小枕垫于患者肩下，让其头保持后仰20～25°，以使穿刺点能够充分暴露出来。颈内组将颈内静脉选取为穿刺部位，锁骨组则将锁骨下静脉选取为穿刺部位。颈内组采取常规护理，即生命体征监测、常规置管护理等[3-4]。锁骨组则采取具有针对性的护理干预，具体如下：①健康宣教：老年肿瘤患者的身体素质和精神状态较差，加之年龄较大，对锁骨穿刺并不了解，因此在进行穿刺之前，要由护士进行健康宣教。护理人员要告知患者及家属，术后行锁骨下静脉穿刺的必要性，其能够减少药物对血管的刺激，而且只要加以注意，置管也不会对患者的正常生活造成影响，获得患者和家属的认可，减少患者的抵触心理。②严格按照无菌原则进行操作。结束穿刺后，应对患者加以密切观察，以免患者出现呼吸困难或紫绀等症状。同时，还应对穿刺一侧进行听诊，以判定患者是否存在呼吸音减弱等情况，倘若患者出现以上情况，应利用X线透视拍片来判定患者是否有出现气胸症状，如出现气胸症状，应结合肺压缩程度采取相应的闭式引流或胸穿抽气处理[6]。将留置管与输液器相连时，应先用注射器进行抽吸，如出现回血，则证明导管位置正确；反之，则不正确。在完成输液封闭导管前，应先选用0.002～0.005 L稀释后的肝素生理盐水溶液来冲洗导管，保证导管的畅通，使整个管腔中都充满肝素液之后，才能完成封管。针头的推拔应同时进行，这样可保证抗凝作用不低于12 h[7]。③再次输液时，应先用安尔碘对肝素帽的胶塞进行消毒，再用等渗盐水0.005～0.010 L对导管进行冲洗，待确认回血通畅之后，方可进行液体输注。护理人员要先对患者的导管情况进行观察，确认无扭曲、打折等情况后才能进行输液。④预防导管脱落和空气栓塞护理：护理人员连接输液器时要排尽空气，妥善固定导管，加强巡视。如发现导管脱落或拔管时，应该先将导管的入口处用纱布覆盖住，然后进行15 s左右的压迫，并分析导管脱落的原因。大部分情况下导管脱落都是固定不牢造成的，应进行缝线将其固定，缝合脱落的导管。护理人员要对导管的深度进行定期检查，如敷料卷边，则立即更换敷料，更换辅料的动作要轻、慢，而且要从导管的远心端开始。嘱咐患者及家属，在大小便、穿衣和翻身时注意不要拉出导管，如不慎拉出导管要立即通知护理人员进行处理。⑤感染预防护理：应严密监测患者的体温改变情况，倘若突然发生高热症状，应考虑是否出现菌血症。每周应用洗必泰对穿刺位置进行至少1次消毒处理，消毒范围应超过敷料范围，同时，应选择透明敷料便于每日观察穿刺部位，如出现化脓性感染分泌物或红肿等情况，应立即将导管拔出。⑥在将导管拔除的过程中，应先用无菌剪刀及镊子拆除缝线，再用无菌夹子或无菌持物钳将导管末端夹住，顺着进针方面将导管缓缓拔出，压迫穿刺部位几分钟后，用安尔碘消毒，盖无菌纱布进行固定处理[8]。⑦心理护理：由于大部分老年肿瘤患者在实行外科手术后，不仅身体承受着较大的疼痛，而且精神上也承受着较大的压力，同时面临着盛大的经济压力，极易出现消极情绪。因此，护理人员应根据患者的心理状况，对其采取相应的心理护理，增强其治疗成功的信心，同時，生活上也应多为其提供一定的指导及帮助，并将锁骨下静脉穿刺置管术的优点详细地告知患者，以促使患者积极配合治疗和护理[9]。⑧出院护理。要求带管出院的患者，在患者出院前，护理人员要告知患者和家属相关的注意事项，要求患者及家属了解冲管的重要性，以及更换敷料的重要性，保持敷料的干燥、清洁[10]。嘱咐患者保持局部卫生，并了解静脉炎的相关症状，出院后1周2次进行导管护理。出院当天应进行1次穿刺点的皮肤护理，并进行1次正压封管。如有异常情况应及时回院就医。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的并发症发生情况、1次穿刺成功率及导管堵塞情况。同时采取问卷调查的方式对两组患者的满意度进行调查，包括3个指标：非常满意、满意、不满意。满意率=非常满意率+满意率。

1.4 统计方法

选用统计学软件SPSS 17.0来处理和分析数据，计数资料以[n（%）]表示，用χ2进行检验，以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

锁骨组患者的气胸并发症发生率和导管堵塞率均明显低于颈内组，且锁骨组患者的1次穿刺成功率和护理满意度均远远高于颈内组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果见表1、表2。

3 讨论

中心静脉置管的途径主要包括三种，即经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管、经股静脉穿刺下的下腔静脉置管以及经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管[11]。由于锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管不仅并发症发生率小、穿刺成功率高、可长时间保留，而且导管容易固定，不易发生折断或脱出现象，同时，不会对患者的活动造成限制，术后便于护理，所以，其是一种效果较好且使用较为普遍的中心静脉置管办法。虽然经锁骨下静脉穿刺置管术具有诸多优点，但在应用过程中，也应注意如下几点：①必须对相关的适应证加以全面了解，穿刺期间和完成置管之后均必须对患者的肺部特点和神志加以严密监测。如果未嚴重按照有关标准要求进行操作，则有可能引发气栓、血胸、气胸、感染及血肿等严重的并发症。②如患者肺气肿至胸膜顶上升、呼吸急促无法保持肩高头低体位或者躁动不安无法进行固定，则切不可采取此种穿刺办法。③必须全面掌握与之有关的解剖学知识，由于锁骨下动脉存在于锁骨下静脉后上方10～15 mm位置，如果未控制好进针深度，则有可能对锁骨下动脉造成损伤。④由于老年肿瘤患者在患者上疾病极易出现一些消极情绪，所以，对其实行相应的心理护理也是非常有必要的。同时，在操作过程中，应严格遵循无菌操作原则，做好相关的健康宣教、感染预防护理及导管脱落和空气栓塞预防护理。该组研究通过对56例实行外科手术后的老年肿瘤患者采取锁骨下静脉穿刺置管术，并对其实行相应的护理干预，取得了较为理想的治疗和护理效果，该次研究结果显示，对56例老年肿瘤患者采取锁骨下静脉穿刺置管术及相应的护理干预，只有1例患者在穿刺后第2天发生气胸并发症，并发症发生率为1.79%；一次穿刺成功率为96.43%（54/56）；无一例出现导管堵塞情况，导管堵塞率为0.00%，56例老年肿瘤患者的满意率为100.00%，其气胸并发症发生率和导管堵塞率均明显低于颈内组，且锁骨组患者的一次穿刺成功率和护理满意度均远远高于颈内组，差异有统计学意义（P<0.05）。与万宏伟[12]等研究结果类似，万宏伟等在其研究中指出，采取锁骨下静脉穿刺置管术的一次穿刺成功率为90.2%（37/41），且其并发症发生率为7.32%（3/41）。

综上所述，对实行外科手术治疗后的老年肿瘤患者采取锁骨下静脉穿刺置管术和相应的护理干预，可以取得较为理想的治疗及护理效果，值得在临床中推广采用。

[参考文献]

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[11] 裴芩，胡红梅，邹继杰.B 超引导下锁骨下静脉穿刺术在特殊患者中的应用价值[J].中国现代医生，2016，54（14）：78-80.

[12] 万宏伟，李晓昕，柳丽.颈内、锁骨下静脉穿刺置管术的比较[J].护理学杂志，2006，21（8）：48-49.

（收稿日期：2017-07-12）