新时期基于分级诊疗制度下社区糖尿病患者管理模式探讨

[摘要] 探讨当前糖尿病高发，各地区均积极探索开展了社区糖尿病分级诊疗试点工作，该文介绍“1+1+1”组合签约分级诊疗模式、2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式、厦门市“三师共管”服务模式、分级诊疗中应用医院-社区护理模式、医联体框架内分级诊疗模式等五种模式和POADMAP项目，为社区医院探索新的管理模式、为基层医务人员在对社区糖尿病患者管理过程中提供新的思路。

[关键词] 分级诊疗；医联体；糖尿病；管理模式

[中图分类号] R197.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）11（b）-0196-03

随着我国经济社会的快速发展，人口老龄化和城镇化的不断推进，人民生活水平的不断提高以及生活方式和饮食结构的不断变化，基本公共卫生服务的开展和相对便捷的医疗可及不断满足，我国糖尿病的患病率和检出率快速上升。最新流行病學调查显示，我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病患者1亿多，占全球1/3左右[1]。糖尿病是由遗传和环境的复合病因作用下胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢性临床综合征，可引起多系统的损伤，以微血管病变和大血管病变为主[2]。据循证医学研究[3-4]，通过对糖尿病患者的血糖、血脂、血压和血凝等危险因素严格管控，可显著降低并发症的发生风险；通过对早期微血管和大血管并发症的干预，可显著降低糖尿病的致残率和致死率。在当前分级诊疗制度下，如何积极有效的开展社区糖尿病患者管理备受社会的关注。该文就我国社区糖尿病分级诊疗实施情况和管理模式做初步探讨，以期为基层医务人员在对社区糖尿病患者管理过程中提供新的思路。

1 分级诊疗实施背景

建立并实施分级诊疗制度，是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”合理有序就医新格局，合理医疗资源配置和促进基本医疗卫生服务均等化的重要措施。2015年9月国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确要求大力推行分级诊疗制度。2015年12月国家卫计委下发了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，明确了不同级别医疗机构的功能定位，将高血压、糖尿病等慢性病作为分级诊疗试点开展先行工作。

2 社区糖尿病分级诊疗制度下管理模式

目前，各地均积极探索开展社区糖尿病分级诊疗试点工作，形成了一些典型经验，以期为社区糖尿病患者进行系统化干预和规范化管理提供借鉴。

2.1 “1+1+1”组合签约分级诊疗模式

上海市于2015年6月出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》，推行由1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院组成的“1+1+1”组合，为签约糖尿病居民提供分级诊疗服务[5]。

2.2 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

该模式基于“1+1+1”签约分级诊疗模式基础上，由上海市潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同，在中心设立糖尿病专病工作室，探索开展以急慢分治、上下协同的社区糖尿病连续管理模式。由专科医生和全科医生就分级诊疗标准达成共识，确定转诊流程，评估患者疾病进程并进行分层管理，根据制定的分级诊疗标准和患者实际情况，开展转诊服务；专科医生指导全科医生出诊并就疑难病例进行讨论，专科医生点评和指导；专科医师定期开展糖尿病知识授课。

2.3 厦门市“三师共管”服务模式

“三师共管”的组成是由三级医院的专科医生、社区医院的全科医生和健康管理师组成。该模式中三师的职责分工不同，专科医生负责糖尿病患者个体化治疗方案的制定，定期到社区巡诊、带教和指导全科医师对糖尿病患者日常诊疗；全科医师负责执行专科医师制定的诊疗方案，及时了解患者病情变化，及时处理患者出现的健康问题，指导健康管理师开展日常工作；健康管理师是全科医生和专科医生的助手，负责日常随访、生活方式的指导干预、个体化健康教育的宣教等。

2.4 分级诊疗中应用医院-社区护理模式

徐州市中心医院对住院糖尿病患者在常规治疗和管理方法干预基础上，利用医院-社区分级诊疗平台开展延续性护理，分别于出院后1周护士进行一次电话随访，3个月后对社区卫生服务中心进行督导，6个月、12个月由护士进行门诊、电话或入户等方式进行随访，了解病情变化，血糖控制情况及依从性等。

2.5 医联体框架内分级诊疗模式

医联体是区域医疗联合体的简称，是将同一个区域内的医疗资源整合到一起，由一家三级医院与二级医院或社区医院进行联合组成[9]。北京市朝阳区积极开展医联体框架下分级诊疗体系建设，建立了由上级医院专科医生、社区医院全科医生和健康管理师组成的“专全结合慢病管理团队”，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢阻肺等慢性病诊疗和社区规范化管理标准对接，有利的吸引慢性病患者基层首诊、康复回社区[10]。

2.6 中国基层糖尿病分级诊疗模式之POADMAP项目介绍

该项目尝试建立基层糖尿病分级诊疗技术平台，在全国24个省1 080个项目检查点，选取19 440例患者，采取随机对照方法进行研究，具体干预策略包括对基层专业培训和教育、组建全专科医生团队提供签约服务、借助信息化手段对血糖进行智能检测等。目前该项目仍在研究阶段[11]。

3 糖尿病分级诊疗模式下取得的成效

3.1 “1+1+1”组合签约分级诊疗模式

通过组合签约，可为签约居民提供固定、连续、综合的诊疗服务模式，使糖尿病患者血糖得到理想的控制，健康得到全方位的管理。同时可以控制医保经费，患者满意度得到大幅度提高[5]。

3.2 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

该模式规范了患者管理，经管理的65例患者，HbA1c水平较管理前下降明显，上转患者通过“绿色通道”得到方便；通过仁济医院专家的指导，全科医生诊疗水平和能力得到提高，特别是在胰岛素使用方面更加规范、降糖药物联合使用方面更加合理、降糖药物禁忌症方面更加重视、对患者的用药指导方面更加全面。

3.3 厦门市“三师共管”服务模式

2014年厦门市基层医疗机构就诊人次比2013年增长43.6%，管理前后血糖、糖化血红蛋白的达标率大幅提高，医疗费用开支降低50%以上，患者自我管理能力大幅提高。厦门市政策的支持：突破基本药物制度，针对糖尿病制定专门的医保支付政策，限制三级医院用药天数，倒逼到基层医院就诊开药等。区域医疗信息平台的建立使患者健康信息互联互通，有力支撑了三师共管技术共享[7]。

3.4 分级诊疗中应用医院-社区护理模式

该模式拥有三级医院的医疗护理理念和技术，可以指导社区医护人员提高糖尿病管理技能，共同为患者提供随访。患者既能享受国家基本公共卫生服务糖尿病管理，又可享受三级医院专家指导，大大提高了患者治疗的依从性，管理后患者的血糖、糖化血红蛋白得到了理想的控制。

3.5 医联体框架内分级诊疗模式

北京市朝阳区大力推行医联体框架下的分级诊疗模式以来，医疗服务量均有所提高，糖尿病管理中2016年上转减少35.6%，下转增加了67.34%，医务人员交流中上级医院下派专家增长544.33%[10]。

4 当前分级诊疗制度下成熟的经验和面临的问题

以上五种模式共同的特点为借助上级医院医疗技术，通过医联体或其他形式建立联系，由上级医院专科医生或护士指导基层医护人员对社区糖尿病患者进行综合、连续、动态、分级管理。具体方法有开展专全联合门诊、专业查房或培训、分层管理、联合随访等。

当前在社区糖尿病患者管理中，仍面临巨大的挑战，比如糖尿病患者多年来形成的就医习惯，基本药物制度药品目录限制，医保的差异化报销比例，分级诊疗政策的宣传，基层医疗机构服务能力，上转容易下转难等造成了糖尿病患者随意就诊、重复检查等问题，导致优质医疗资源的紧张和浪费。

5 展望

家庭医生签约服务可有效满足社区居民基本医疗服务需求、节约医疗费用、引导患者合理有序就医方面具有积极意义[12]。医疗服務能力是落实签约后续服务的保证，提升社区医院医务人员综合服务能力，建立医患信任关系，是落实分级诊疗的基础[13]。借助家庭医生签约服务和医联体建设，可以有效的管理社区糖尿病患者，使其血糖和糖化血红蛋白得到有效的控制，减少医疗费用，优化就医行为，对实现基层首诊、分级诊疗具有积极的意义。

社区糖尿病患者的管理需要政府部门对区域医疗资源优化配置，建立信息互联互通，实现上下联动、共同发展。减少糖尿病并发症发生的同时，针对糖尿病前期和正常人群采取措施更符合以预防为主的国家卫生方针，特推荐“以人为本的一体化卫生服务”模式[14]和“三段五级四元联动”一体化服务模式[15]。

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（收稿日期：2018-08-21）