农村分级诊疗体系建设的障碍与路径选择

摘要：建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度是新医改的重要目标，也是解决农村居民“看病难、看病贵”问题的根本途径。党的十八届三中全会明确要求建立分级诊疗体系，近年来我国各级政府都在积极推进和部署分级诊疗试点工作。然而，政策实践表明，目前实施农村分级诊疗面临极大困难。本文基于国际经验及实证资料，分析了目前农村分级诊疗体系建设面临的主要障碍，并提出了相应的对策思路。

关键词：农村分级诊疗  障碍  路径选择

中图分类号：R197.32       文献标识码：A

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度是新医改的重要目标，也是解决农村居民“看病难、看病贵”问题的治本之道。党和政府对此高度重视。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重要问题的决定》中指出，要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。国务院总理李克强今年9月1日主持国务院常务会议部署推进分级诊疗制度建设，要求今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）对今后几年实施分级诊疗进行全面部署。然而，各地的政策实践表明，推进农村分级诊疗体系建设面临诸多障碍。如何创新思维、破解难题，加快推进农村分级诊疗体系建设已经成为深化新医改的重要课题。本文试结合国内外经验对此进行初步探讨。

一、发达国家实施分级诊疗的基本经验

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。从国际经验看，实施分级诊疗是个系统工程。其核心要素有二：一是基于功能定位、承担不同医疗服务职责、既分工又合作的分级医疗服务体系;二是基于自由意志、社区首诊、双向转诊、急慢分治、理性就医的社区居民。同时，分级诊疗系统的健康运行也受到医疗服务筹资与补偿机制、药品供应保障机制、家庭医生首诊责任制、总额预付及按人头付费等支付制度、社会化技术服务平台等外部环境因素的影响。根据发达国家经验，分级诊疗系统具有以下共性特征。

1.自由执业的全科医生是分级诊疗的前提

实行分级诊疗的首要前提是是否拥有足够数量和水平的全科医生。如在英国，国民健康服务（NHS）的基础就是全科医生。英国居民首先要在住地附近的小诊所或社区医院登记一个家庭医生（DP）。只要不是急诊，有病就由这名医生负责。全科医生是自由职业者，但收入高、地位重要。不仅承担初级卫生保健、小病门诊，而且还是整个医疗服务体系的“守门人”，决定着NHS体系80%预算的配置。当然，英国对于全科医生素质要求也很高。要成为英国家庭医师，需要经过5年医学院学习、1年临床实践、两年医院专科培训、1年全科诊所培训以及皇家全科医生学院考试，才可到社区诊所工作。在美国，家庭医生也是自由职业者，对学历教育和基础培训等入行门槛较高。因为社区医生必须能够对疾病做出基本的判断和了解，不导致误诊的情况发生。转诊不是走过场，需按照保险公司的要求填写转诊报告，把患者指引到专科医生那里。因为家庭医生需要对患者基本情况进行了解并进行初步确诊。家庭医生还负责每年1-2次对受益人的体检。通过定期的体检和详细的记录，家庭医生可以掌握受益人及其家庭的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让专科医生全面掌握患者的情况。

2.分工协作的医疗服务体系是分级诊疗的基础

基于功能定位和分工协作的医疗服务体系是实行分级诊疗的制度基础。如英国NHS实行三级医疗保健体系。其中，一级是以社区为主的基础医疗网，主要是在社区提供医疗保健的全科医生和护士，由NHS 设在各地区的初级卫生保健信托机构向其采购医疗服务免费向民众提供，大多数患者都需要有转诊单才能到二级医疗服务处就诊。二级是NHS 的地区医院服务。由各科的专科医生接诊GP 转介的病人或者处理一些重大意外事故或急诊患者。三级是教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。美国实行市场主导型的医疗卫生体制，医疗机构以私营为主，医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险以私人保险为主，政府主要负责老年、病残、穷困或失业人口的就医问题。卫生行政管理实行联邦、州及地方政府三级管理体制。其中，基层卫生由地方政府直接管理，为居民提供社区卫生服务、公共卫生服务、环境卫生服务以及妇幼保健和精神卫生等专科服务等。家庭医生是自由职业者，与医院之间有着密切的联系。在医院或社区可以有病床或病区，可使用医院的诊疗设备，也可带病人到医院自己操作仪器设备进行检查或转病人到医院住院。可见，在英美发达国家，家庭医生与医院及不同层级医疗机构之间形成了密切的分工协作关系，能够充分保障病人的医疗保健需求。

3.合理的支付制度是实现分级诊疗的保障

实现分级诊疗离不开支付制度的保障。如英国实行全民免费医疗，所有居民都能享受到基本免费的NHS服务，医护人员的收入以及医疗机构的运行经费基本来自国家预算。市场化改革后，英国建立了医疗服务购买者与提供者分开的新体制。而代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务的机构，在撒切尔夫人时代叫“全科医生基金持有者”，在布莱尔时代为“初级卫生保健信托”，在保守党一自由民主党联合执政的新时期则为家庭医生联盟。为了促进家庭医生积极为民众服务，避免“过度医疗”，发达国家普遍实行了“按人头付费”的激励机制，由国家财政或公立（或准公立）医疗保险机构为全科医生们付费。而在美国，分级诊疗并非仅仅通过单纯的引导来改变患者及家庭的就医习惯，其健康保险制度有着明确的“疾病诊断治疗分类标准”， 患者在加入一个保险计划的时候，保险公司会为其提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”、“推荐网络资源”和非推荐网络资源。不同类别的医生和医院对于患者来讲费用差异很大。如果患者想要看“专科医生”，很多保险公司规定必须通过“家庭医生”转诊，否则将不给报销，要全部自费。

4.整合的医疗服务网络是分级诊疗的条件

建立利益相关、融预防保健、医疗服务、康复护理等于一体的整合型医疗服务网络是实现分级诊疗的基本条件。如近年来美国兴起的整合医疗体系，把不同层级的卫生保健机构或工作者联系起来，形成相互协作的服务网络，为特定的患者人群和社区居民提供配合协调、纵向连续统一的医疗服务。它不仅在临床上要为社区居民健康负责，在财务上也要承担控制医疗成本的责任。英国的联合体是整合医疗网络（Integrated Care Network，ICN）。ICN提供更加协调的社区转诊服务，推动以临床为导向的综合服务，鼓励对于健康促进、诊断和治疗的投入。ICN打破组织界限，针对注册人口健康的临床和财务问责制进行整合，主要做法包括初级卫生保健之家和一站式医疗与社会照护服务。前者以全科医疗为基础，承担90%的卫生保健服务，支持自我保健、家庭保健和长期护理管理，并与公共卫生工作相衔接;后者整合原来分割的医疗服务为社会照护体系，为患者提供一站式医疗服务。

二、我国实施农村分级诊疗面临的主要障碍

我国从上世纪五十年代开始按照行政区划建立起县、乡、村三级医疗预防保健网，成为解决农村居民健康问题的“三大法宝”之一。改革开放以来，这一经验一直受到重视和延续。如，1991年1月17日，《国务院批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知》要求，逐步健全和完善以县级医疗卫生机构为技术指导中心，以乡（镇）卫生院为枢纽，以村卫生室（所）为基础的卫生服务体系。1997年1月15日，《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）则明确要求实行双向转诊制度。新医改以来，我国各级政府都在积极推进分级诊疗工作，以此作为深化新医改的重要举措。

为了把握当前农村基层卫生及分级诊疗发展现状，2014年以来，我们先后对云南、陕西、安徽、江西、浙江、上海等六省市14个县（市、区）进行了实地调查。本调查采取问卷调查与个案访谈相结合的方式进行，重点考察乡村医生和村民对于分级诊疗的反映。其中，乡村医生调查采取分层整群抽样方式，共采集有效问卷268份;农村居民调查采取分层随机抽样方式，共采集有效问卷313份。调查结果显示，在乡村医生中，认为村卫生室与乡镇卫生院及县医院之间是“双向转诊关系”的占48.1%，而认为是“上下级关系”和“业务指导关系”的分别占78.0%和72.4%。这表明，目前农村三级医疗机构之间主要还是一种单向的依从关系，实现社区首诊、双向转诊的分级诊疗制度仍面临许多障碍。

1.能力障碍：乡村医疗机构服务能力不足

农村基层医疗机构服务能力是实施分级诊疗的首要前提。从调查情况看，新医改以来，乡镇卫生院和村卫生室硬件设施普遍有所改善，但是基层卫生人才短缺，服务能力低下，难以满足社区首诊要求。调查表明，乡村医生年龄普遍偏大，50岁以上的占1/3。其中，29岁以下的占6.7%，30-39岁的占35.6%，40-49岁的占28.1%，50-59岁的占20.2%，60岁以上的占9.4%，从事乡村医生36年以上的占14.1%。学历明显偏低，以初高中居多。其中，小学及以下的1.1%，初中31.4%，高中及相当学历的占53.3%，大专及以上的占14.2%。职称水平较低，执业助理医师以上的仅占15.6%。其中，乡村医生占83.2%，执业助理医师13.3%，医师2.3%。村卫生室医务人员一般是1～2人，资质水平普遍低下，只有少部分经过全科医生培训。

2.行为障碍：农村居民就医习惯难以改变

实施农村分级诊疗不仅需要有一定数量与水平的农村基层医务人员，而且要求农村居民自觉养成就近就医，根据病情轻重缓急理性就医的习惯。但由于新型农村合作医疗制度实行自由就医，并没有硬性规定农村居民必须社区首诊和双向转诊;由于对基层医疗机构服务能力缺少必要的信任，担心误诊耽误病情，导致农村居民随性就医、盲目就医的习惯难以改变。调查表明，如果遇到伤风感冒之类的小病，93.1%的农村居民选择乡村基层医疗机构就诊。其中，75.5%选择村卫生室就诊，17.6%选择乡镇卫生院，但也有5.9%选择县级医院看病。如果遇到大病需要住院，选择县级医院的占49.3%，选择去乡镇卫生院和县级以上医疗机构就诊的分别占29.7%和18.7%。如果遇到急诊，选择去县级医院的占65.6%，选择村卫生室和乡镇卫生院的分别占7.6%和16.3%。如果遇到疑难杂症，选择省级医院的占36.5%，选择村卫生室、乡镇卫生院、县级医院和专科诊所的分别占7.8%、2.6%、23.5%和21.7%。可见，在自由就医的制度环境下，农村居民看病就医行为并不完全是盲目的或非理性的，而是基于对医疗资源分布现状进行理性分析和判断的结果。人们之所以撇开离家近、更具有可及性的农村基层医疗机构，而选择县级以上大医院看病，其主要原因（多选）是：“设备先进”、“医生水平高”和“安心、放心”，分别占72.5%、66.1%和54.6%。显然，在城乡医疗资源配置不均局面没有根本改变之前，单纯依靠行政推动实施农村分级诊疗是困难的。

3.利益障碍：县级医疗机构实施动力不足

自新医改实施以来，随着财政投入的快速增长，特别是国家基本药物制度的实施，农村基层医疗机构的服务模式和收入结构已经发生了很大变化，以往那种以药养医、重医轻防的医疗服务模式已经转变为以提供基本公共卫生服务为主的健康管理与服务模式，获取财政补助已经成为其主要收入来源，其中“公共卫生补助收入”和“医疗服务收入”分别占68.7%和58.6%。在日常诊疗服务方面，由于乡村医疗机构设备简陋、服务能力萎缩，加之防范医疗风险的考量，稍有技术含量与医疗风险的疾病诊疗都极力推向县级医疗机构。另一方面，                    对于县级及以上医疗机构来说，由于公立医院改革滞后，国家基本药物制度没有得到广泛推行;由于缺乏统一的转诊标准，医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊既缺乏强有力的内在动力， 也没有外在的激励和约束机制。有调查显示，73.6%的医务人员认为造成双向转诊制运行不畅的主要原因是缺乏统一的双向转诊标准;由于农村基层医疗机构和二、三级医院都是相对独立的利益主体，每个病人都是医院的收入增长点，综合医院或者专科医院由于经济利益的驱动， 往往不愿意将已度过急性期、病情稳定、可以回社区治疗和康复的病人转到社区卫生服务中心， 而是以各种手段和方式将病人留在医院;也由于医院担心社区首诊误诊而耽误治疗以及病人对二、三级医院的依赖心理，导致医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症病人向下转诊等不愿下放到基层医疗机构，使得双向转诊难以推进。

4.信息障碍：县乡村医疗机构之间分级诊疗缺少公共信息平台

不同于国外发达的信息网络，我国县乡村医疗机构间还未建立完备的信息共享平台，健康信息无法通过网络进行共享，转诊病人的信息不能通过网络进行传递， 使得社区卫生服务连续性的优势无法充分发挥。虽然这些年农村基层医疗机构比较重视农户健康档案，特别是高血压、慢性病、遗传病、精神疾病患者健康档案建设，各级医疗机构、卫生、社保、民政、残疾等部门也比较重视县域病人信息的收集和保存。然而，各种健康信息仍处于各自为政的零散状态，各级医疗机构和政府部门之间不能及时传递和共享。尤其是，我国至今仍没有建立起统一的电子化健康信息系统，以便医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方，病人可在线预约就诊、付费、获得健康教育信息等。同时，我国也缺少一个社会化、市场化的，能够为农村各级各类医疗机构提供如内镜检查、影像检查、放疗服务等技术支持的专业化机构，这也制约了农村分级诊疗的有效开展。

三、推进农村分级诊疗体系建设的路径选择

鉴于我国农村分级诊疗实践中还面临诸多障碍，我们认为，现阶段推进农村分级诊疗体系建设应着重抓好以下方面。

1.加大乡村医生培养培训力度，提高农村基层卫生服务能力

实现农村分级诊疗的基础是社区守门人制度。目前实践中面临的最大障碍和制约因素就是乡村医生队伍。虽然政府对于加强农村卫生网底建设十分重视，近几年来已先后出台了《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）和《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）等一系列指导性文件，地方政府也纷纷提出了各种贯彻措施，但实际成效不明显。其主要根源有二：一是乡村医生的身份和待遇没有明显改善，岗位如同“鸡肋”吸引力不大，始终处于“下不去、留不住、提不高”状态;二是各级政府强调行政推动而忽视市场机制作用，未能建立起有效的竞争激励机制。为此，我们认为，一要提高乡村医生待遇，增加乡村医生岗位吸引力。40%的国家基本公共卫生服务经费要补偿到位，不得以“管理费”等各种名目挤占、截留或挪用;提高村卫生室国家基本药物使用专项补助标准，建立国家基本药物购销预付基金，减轻乡村医生购药压力;提高在条件艰苦地区执业的乡村医生待遇水平，乡村医生收入水平要与所在乡镇卫生院职工平均收入相衔接，以吸引高素质医学院校毕业生从事村级卫生服务。二要完善乡村医生退出机制，促进乡村医生队伍新存代谢。对于年老体弱、已过退休年限且文化技能水平不高的老乡村医生，光靠培训已经难以适应医疗技术日新月异、现代科技广泛运用、农村居民健康需求日益提高的时代要求，应建立和完善乡村医生退出机制和补偿机制，使其退出村卫生室，不再从事医疗服务。三要引入竞争机制，鼓励有一技之长的乡村医生开办诊所，并在保证服务质量并有效监管的条件下纳入新农合补偿范围。农村地域广阔、人口分散、老百姓医疗消费水平比较低，村卫生室应以公办为主，但是对于民办特色医疗，尤其是中医药特色医疗，应多加保护，以形成多元化的农村医疗服务格局。

2.推进乡镇卫生院的功能转型，强化特色医疗和护理功能

新医改以来，一个重要成就是乡镇卫生院得以“起死回生”。不论硬件软件都有了明显改善，医务人员收入普遍有所提高。然而，由于双重人事管理体制的约束，缺少用人自主权，导致需要的专业人才进不来，非专业人员出不去，高层次人才极为短缺。在中西部地区，有的卫生院甚至没有一个具有处方权的执业医师，几乎处于“非法执业状态”。加上新医改以来，绩效工资制度不完善，分配上的平均主义盛行，医务人员普遍重卫轻医、提供医疗服务积极性不高，导致乡镇卫生院在农村三级医疗服务体系中的“枢纽”作用并没有得到有效发挥。尤其是，管办不分、多头管理，医养护部门各自为政，难以适应农村人口老龄化、高龄化发展需要。为此，一要适应人口老龄化对医养护服务需求，整合乡镇医养护资源，把卫生院的医护服务、敬老院的养护服务和计生服务功能有机地统一起来;二要推进乡镇卫生院功能转型，即在保障农村常见病、多发病、慢性病日常诊疗服务的同时，要强化特色医疗和护理服务功能，增加护理病床，以对接县级及以上医疗机构下转病人的后期护理服务需求，促进上下级医疗机构间的双向转诊。三要深化农村基层医疗机构综合改革，加大绩效工资比例，形成奖优罚劣、良性竞争的格局，并缩减非专业人员比重，提高乡镇卫生院的专业服务水平。

3.加快县域医联体建设，促进县乡村一体化发展

实施分级诊疗普遍面临“转上容易转下难”问题，其症结主要在于县级医疗机构没有向下转诊的积极性。因此，建立县域医联体，形成利益共同体，对于打破各级医疗机构的利益藩篱，提高农村基层医疗服务能力和农村居民就近就医的积极性，整合县域医疗资源，提高资源利用效益等都具有重要意义。然而，县域医联体建设也存在隐忧。鉴于农村医疗资源分布不均，资源过多地集中于县级医疗机构是造成农村居民“看病难、看病贵”问题的重要根源，而基于趋利动机形成的县域医联体将导致医疗资源的进一步集中，产生“马太效应”，使强者更强，弱者更弱，这就违背了分级诊疗强化基层医疗机构服务能力的政策初衷。为此，我们认为，一是参与组建县域医联体的各级医疗机构必须基于自愿而不是行政强制，防止出现“县吃乡”或“乡吃村”的局面。这就要明确界定和规范县乡村三级医疗机构之间的权利义务关系，建立科学的诊疗规范和临床路径。二是必须保障民办医疗机构享有平等的参与权。在县域范围，不仅有公办县级医院也有民办医疗机构，农村基层医疗机构中，无论乡镇卫生院还是村卫生室，也是产权多元化的。尤其中西部地区，大量的村卫生室都是乡村医生自己投入或集资兴办的，即使乡村一体化管理也没有改变其所有制性质。因此，建立县域医联体必须打破所有制限制，使所有县域医疗机构都能公平地参与医联体建设。三是必须实施总额预付和按人头支付等支付制度改革，通过利益机制促使医疗机构合理诊治，提高服务质量与效益。四是建立与完善农村医疗服务外部支持体系，如建立远程诊疗系统，使县医院与省市三级医疗机构建立紧密的专业协作关系，以满足农村居民大病医疗服务需求。

4.加强新农合补偿引导作用，鼓励农村居民理性就医

自从新型农村合作医疗制度实施以来，我国一直提倡并引导农村居民就近就医，更多地利用乡村基层医疗服务，以提高医疗卫生服务的可及性，并减轻新农合基金支付压力。然后事与愿违，农村居民依然习惯于去大医院看病，不愿意去基层医疗机构看病，导致大医院门庭若市，基层医疗机构门可罗雀。那么，如何引导农村居民分级诊疗和理性就医呢？靠行政强制是行不通的，只能进一步激化医患矛盾。为此，我们认为，应从两个方面入手：一是强化农村基层医疗机构的服务能力，通过医联体建设或通过培养大学生村医，强化乡村医生在职培训等多种途径提高乡村医生素质，增强农村居民利用基层医疗服务的安全感和信心，使之自觉自愿地就近就医和社区首诊。同时，通过推行家庭医生制服务模式，通过建立家庭医生服务团队，扩大签约服务和预约门诊范围，为农村居民提供更多贴心的健康服务等，以制度形式和团队力量，促使农村居民逐步改变就医习惯，接受社区首诊和分级诊疗。二是利用价格杠杆，进一步拉开基层医疗机构和大医院之间报销比例差距，规定除重急诊外，农村居民就医只能采取社区首诊和逐级转诊，没有社区医生转诊及其他特殊理由不允许随意到大医院看病，否则超额费用自理。这样，就可能通过医保支付制度改革和经济激励手段逐步实现农村居民由自由就医到半强制就医的转变。

5.适应移动互联网发展趋势，打造一体化健康服务平台

缺少统一的、一体化的健康管理与服务平台也是影响农村分级诊疗实施的一个重要因素。在当今的农村医疗服务市场上，一方面，农村居民的健康需求日益多元化和个性化，享受高品质医疗服务的要求日益强烈。另一方面，由于医疗服务市场信息不对称、供求脱节;医疗服务资源配置不合理，管理分散、各自为政，导致医患矛盾紧张，群众对医疗机构满意度下降。适应移动互联网时代医疗卫生发展趋势，建立一体化的健康管理与服务信息平台已势在必行。为此，一要打造横向到边、纵向到底的一体化管理的健康服务在线平台，其内容应涵盖卫生政策、资源分布、健康档案、专家咨询、预约服务、医疗检测、费用查询以及转诊流程等方面，以便能够为农村居民提供全面的、即时的健康信息服务，避免其陷入盲目就医和就高就医误区。二是打破行业与部门界限，整合医养护资源，建立由卫生、民政、社保、财政、保险等不同部门组成的跨部门县域医疗卫生服务一体化管理平台，促进县域分级诊疗的顺利实施，并逐步提高信息统筹管理层次。

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作者简介：邵德兴，1964—，男，上海对外经贸大学法学院教授、硕士生导师，研究方向：公共政策、社会保障。