规范我国急性心衰临床诊治刻不容缓

2010年5月26日,中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)在北京正式发布。据记者了解,该《指南》在临床应用方面,不但充分依据循证医学的证据,融入有证据的、国际公认的临床诊治指南以及决策分析方面的内容,并在言而有据的前提下,尽可能反映所涉及领域的最新科研成果,不仅适用于三甲医院的医师,而且为基层医疗单位的医师提供了规范的诊治方案。近日,本刊记者就本部《指南》的相关话题,采访了参与此项《指南》组织和撰写工作的中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟常委和江苏省分中心主任、南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)内科心血管病学主任医师、博士生导师黄峻教授。

据黄峻教授介绍,该项《指南》在撰写过程中,不但借鉴了国内外主要学术组织如美国心脏病学学会/美国心脏协会、欧洲心脏病学学会等相关指南的内容,还包含了这一领域近几年研究的新进展和新理念,肯定和推荐了我国学者处理急性心衰的经验,以及近几年我国自行编撰的相关指南或专家共识中的意见。

刻不容缓,规范心衰诊治

是我国医学界亟需解决的课题

采访一开始,黄峻教授就谈到了该项《指南》的出台背景。他说,随着我国人口的老龄化和人民生活水平的逐步提高,心血管疾病已经严重危害着人类的生命和健康;而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段,正成为本世纪最重要的心血管病症。流行病学资料表明,全球心衰患者的数量已高达2 250万,并且仍以每年200万的速度递增,且5年存活率与恶性肿瘤相仿,20%的心衰患者出院后在30天内再住院,花费了大量的医疗费用。我国成年人心衰的患病率为0.9%,其中男性为0.7%,女性为1.0%;目前35～74岁的成年人中仍有约400万的心衰患者,并呈逐年上升趋势。规范心衰诊治,挽救患者生命,节约医疗成本,是我国医学界亟需解决的课题。

黄峻教授接着介绍说:我们注意到,作为心脏病领域三大前导者,中、美、欧在急性心力衰竭方面的行动也基本处于齐头并进的状态。虽然早在2005年欧洲心脏病学学会(European Society of Cardiology,ESC)上就颁布了《急性心力衰竭的防治指南》,2008年和2009年发表的美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)心衰指南中也包含了急性心衰的诊疗方案。“我国在2007年12月颁布了《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》,但‘略显不足’的是,一直没有急性心衰的《指南》,而大量的临床经验表明,急性心衰常危及生命,临床上更迫切需要规范的紧急施救和治疗指南。基于这些原因,中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的《急性心衰诊断和治疗指南》,以提高对这一心脏病急重症的临床处理水平。”

群策群力,我国百余名

心血管权威专家倾力参与

谈起组织撰写这个《指南》的团队,黄峻教授介绍说,正是在急性心衰常常危及生命,临床上迫切需要规范的紧急施救和治疗指南的大背景下,中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业组接受了这一任务,并迅速组建了工作组和撰写专家组。撰写组成员不但云集了蔡迺绳、董吁钢、黄峻、李为民、李小鹰、廖玉华、马爱群、杨跃进、张健等14位专家,专家组成员更是汇聚了陈灏珠、高润霖、顾复生、葛均波、胡大一、霍勇、韩雅玲、黄从新、黄岚、黄德嘉、林曙光、雷寒、马长生、马依彤、蒲介麟、戚文航、沈卫峰、王建安、张运等全国百余名心血管专家,动员全国心血管领域的学术权威,倾力参与到《指南》的酝酿、起草、论证和最终定稿等各项工作中来。

黄峻教授说:据我了解,项目确定后,工作组迅速确定了《指南》编写的基本原则。第一,充分汲取这一领域的新技术、新方法和新理念,借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南,即具有先进性;第二,根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验,包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识,即符合国情和有中国特色;第三,让基层单位和临床一线的医师能够接受和乐意使用,即强调实用性和可行性。

“令人欣慰的是,经过历时两年的艰苦工作,我们圆满完成了中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的撰写工作。《指南》的制定不但将积极地推动我国急性心衰的防治水平的提高,还将使其更加科学化、规范化、合理化和现代化,彻底解决了本领域的燃眉之需。”黄峻教授高兴地说。

规范创新,《指南》蕴含的

新研究、新理念和新进展

谈起国内急性心衰医疗领域的现状,黄峻教授神色凝重地说:“不容否认,经过10余年的艰苦努力,我国心衰的基础和临床研究已取得长足进步,但急性心衰的临床工作仍存在不少问题:比如由于临床研究、尤其大样本前瞻性随机对照试验很少,临床证据匮乏,使得目前各国《指南》中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见,缺少充分的证据支持;加之我国自己的研究严重滞后,缺少临床资料,甚至基本的流行病学材料也不够齐全;急性心衰的处理各地仍自行其是,缺少规范,使得病死率居高不下,成为我国心脏病治疗尤其是血管病急症治疗的一个薄弱环节。”

同时,黄峻教授还着重强调:由于药物治疗进展缓慢,有价值的新药寥寥无几;非药物治疗虽有较快发展,但对象往往是重症和晚期患者,并不能使病死率和预后显著改善;而且急性心衰治疗药物的研究进展十分缓慢, 近10年问世并在临床上得到较广泛应用的新药很少。基于这一现实,在该《指南》中特别推荐了近几年才开始应用于临床的国家I类新药——重组人脑利钠肽(rhBNP,新活素)。

谈及这种新药,黄峻介绍说:我们了解到,rhBNP(新活素)属于内源性激素物质,与人体内产生的BNP相同。该药虽归类于血管扩张剂,但并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的恶性循环,改善急性心衰患者的临床和血流动力学参数,被称为具有里程碑意义的心衰治疗药物。

黄峻认为,“把rhBNP(新活素)特别写进《指南》给予推荐,并不是盲目的,而是在国内进行的2184例新活素治疗急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的多中心Ⅳ期临床试验现已经圆满完成的基础上,百余位专家达成的共识。”他详细介绍说:全国8个中心147家医院参与该项研究。全国牵头单位为中国老年学学会心脑血管病专业委员会,8个中心分别为:湖南中心负责单位中南大学湘雅二医院,牵头人赵水平教授;福建中心负责单位福建省立医院,牵头人浦晓东教授;湖北河南中心负责单位武汉大学人民医院,牵头人黄从新教授;北京中心负责单位首都医科大学附属北京安贞医院,牵头人周玉杰教授,太原分中心负责人王凤芝教授,内蒙分中心负责人赵兴胜教授,新疆分中心负责人买苏木教授;广东中心负责单位广东省人民医院,牵头人林曙光教授;东北中心负责单位哈尔滨医科大学附属第一医院,牵头人李为民教授;浙江中心负责单位浙江大学医学院附属第二医院,牵头人王建安教授;上海中心负责单位复旦大学附属中山医院,牵头人葛均波教授。北京迪美斯科技有限公司负责本研究的数据管理及统计分析。研究结果表明新活素治疗心力衰竭具有较好的疗效和安全性,并可降低心衰患者30天的再住院率和死亡率,为心衰患者提供了新的治疗方案和选择。

黄峻教授接着介绍说,《指南》全面而系统地阐述了急性心衰诊断和治疗的各个方面,包括流行病学、病因和病理生理学机制、临床分类和诊断、病情严重程度和分级、监测方法、药物治疗、非药物治疗、基础疾病的处理、急性心衰并发症的处理以及急性心衰稳定后的处理。在急性心衰诊断和处理部分,均以诊断流程图和治疗流程图加以概括,并用表格形式介绍了如何根据患者收缩压和肺淤血水平来选择应用血管活性药物。

采访到最后,黄峻教授再次阐述说,《指南》详细介绍了急性心力衰竭诊断和治疗领域的新研究、新理念和新进展,更为规范我国急性心力衰竭临床工作中的医疗行为,降低医疗风险,切实提高我国急性心衰的临床处理水平,提高治疗成功率,尤其是结合患者的机体状况,积极应用各种有效的治疗方法预防急性心衰的复发,确保患者的安全提供了强大的保证。尤为重要的是,《指南》建议对患者均应根据各种检查方法以及病情变化作出临床评估,包括患者的基础心血管疾病病史、症状;急性心衰发生的诱因;各种检查结果,如心电图、超声心动图、胸部X线检查、动脉血气分析、心肌坏死标志物以及心衰标志物——B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度等;根据病情的严重程度和分级,并估计预后,以及预期达到的治疗效果。并且此种评估应多次和动态进行,以调整治疗方案。

采访结束时,黄峻教授再次肯定说:“完全可以说,《指南》几乎从方方面面为规范我国急性心力衰竭临床工作中的医疗行为这项任重道远的、繁重的工作,奠定了坚实的基础!”

专家简介

黄峻,南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师。主要从事心内科临床工作,尤其是心力衰竭、高血压和高脂血症的诊治,以及心血管疾病的药物治疗及疗效评价。现为中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员、中国高血压联盟常委和江苏省分中心主任、美国心脏学院专家会员(FACC)。先后主持和参与了数十项临床研究,包括多项国际多中心研究;在国内外学术刊物上发表论文70余篇;撰写了《现代循证心脏病学》、《心脏传导系统疾病》等专著,并主编了《心脑血管疾病大型临床试验》、《心脑血管疾病临床试验解读》、《心血管疾病诊断流程与治疗策略》等13部书籍;参编教科书和专著17部。受中华医学会心血管分会的委托,主持了我国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南(2007年)》、《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识(2009年)》和《急性心力衰竭诊断和治疗指南(2010年)》的编写工作。