脑卒中临床路径试点现状与效果评价

[摘要] 目的 评价国家卫生和计划生育委员会临床路径试点工作中，脑卒中临床路径试点的开展情况，分析脑卒中临床路径的实施效果。 方法 以国家卫生和计划生育委员会临床路径神经内科各试点医院2011年3～10月短暂性脑缺血发作（TIA）和脑出血的住院患者确定为传统组；以各试点医院2012年3～10月符合进入该病种临床路径并顺利完成临床路径的住院患者为临床路径组，对两组各项指标的数据进行评估分析。 结果 TIA实施临床路径后，患者的平均住院天数由（13.19±4.73） d减少到（9.93±4.31） d，（P<0.01）；平均住院费用由（10 584.52±5161.06）元下降到（9200.25±4624.45）元（P<0.05）；药费由（4479.00±2210.49）元下降到（3843.13±2280.40）元（P<0.05）；传统组与临床路径组患者90 d内卒中发生率分别为12.44%、17.33%（P=0.16）。脑出血患者实施临床路径后，患者的平均住院天数由（21.18±6.50） d减少到（17.93±6.35） d，（P<0.01）；平均住院费用由（13 514.38±4238.46）元下降到（11 737.91±6509.84）元，（P<0.01）；药费由（7893.05±2356.80）元下降到（6509.84±2044.65）元（P<0.01）；入院时的神经功能缺损评分（NIHSS）分别为（7.99±3.66）、（7.78±3.67）分（P=0.52）。治疗14 d后的NIHSS评分分别为（5.12±3.12）、（4.40±2.74）分（P=0.10）；入院时的Barthel指数（BI）通过秩和检验比较，两者差异无统计学意义（P=0.60），两组患者90 d后的BI亦差异无统计学意义（P=0.12）。 结论 临床路径可以降低TIA及脑出血患者的住院费用及药费；在缩短患者住院天数的情况下，未降低患者医疗质量，甚至在某些医院提高了患者的医疗质量。

[关键词] 脑卒中；临床路径；效果评价

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（c）-0014-04

The pilot status and effect assessment of stroke clinical pathway

DENG Yi-ming1 JIAO Ya-hui2 ZHAO Xing-quan1

1.Neurology Department，Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Medical Hospital Authority of National Health and Family Planning Commission，Beijing 100044，China

[Abstract] Objective To evaluate the conduct situation of National Health and Family Planning Commission clinical pathways trial implementation of stroke，and analysis the effect of clinical pathway of cerebral apoplexy. Methods The transient ischemic attack （TIA） and cerebral hemorrhage patients in hospitalized with national health and family planning commission clinical pathway in the neurology experimental hospital from March to October 2011 patients identified as traditional group；The hospitalized patients in the pilot hospitals from March to October 2012who meet the disease types of clinical pathway and the smooth completion of clinical pathway for the clinical pathway group，the indicators data on two groups was evaluated and analyzed respectively. Results The TIA patients after the implementation of clinical pathway，the average hospitalization days for patients from （13.19±4.73） days reduced to （9.93±4.31） days（P<0.01）；The average hospitalization costs from （10 584.52±5161.06） yuan reduced to （9200.25±4624.45） yuan（P<0.05）；The charges for medicine from （4479.00±2210.49） yuan reduced to （3843.13±2280.40） yuan （P<0.05）；Patients with stroke incidence within 90 days was 12.44% and 17.33% in traditional group and clinical pathway group respectively （P=0.16）.The cerebral hemorrhage patients after the implementation of clinical pathway，the average hospitalization days for patients from （21.18±6.50） days reduced to （17.93±6.35） days （P<0.01）；The average hospitalization costs from （13 514.38±4238.46） yuan reduced to （11 737.91±6509.84） yuan（P<0.05）；The charges for medicine from （7893.05±2356.80） yuan reduced to （6509.84±2044.65） yuan （P<0.05）；The nerve function defect score （NIHSS） on admission to hospital was （7.99±3.66） scores and （7.78±3.67） scores respectively （P=0.52）.The NIHSS after 14 d treatment was （5.12±3.12） scores， （4.40±2.74） scores respectively （P=0.10）.Barthel index （BI） on admission to hospital by compared rank and inspection，there was no statistically significant difference between the two groups （P=0.60），the BI after 90 d between the two groups of patients also had no statistically significant difference （P=0.12）. Conclusion Clinical pathway can reduce the hospital costs and the expenses of medicine in TIA and cerebral hemorrhage patients.Clinical pathway in shorten TIA and cerebral hemorrhage，in-hospital days of cases，patients with no reduction in quality of medical treatment，even in some hospitals it can improve the patient"s medical quality.

[Key words] Stroke；Clinical pathway；Outcome assessment

临床路径是应用循证医学证据，综合多学科、多专业主要临床干预措施所形成的“疾病医疗服务计划标准”，是医院管理深入到病种管理的体现。临床路径管理起源于西方发达国家，至今已有20余年的发展历史。

按照深化医药卫生体制改革的有关要求，原卫生部于2009年启动了临床路径管理试点工作，截至2012年年底，我国共制定下发22个专业431个病种的临床路径。截至2012年7月底，全国共有5924家医院开展临床路径管理工作，占二级以上公立医院的77.8%，全国至少有433万例入组临床路径管理的病例[1]。

脑卒中作为造成中国疾病负担和医疗费用持续上升的主要原因[2]，更应该充分利用好临床路径这把利器，通过实施临床路径提高脑卒中的医疗服务质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用。本研究对全国临床路径试点神经内科的单位进行了脑卒中临床路径的效果评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床路径实施前（传统组）：国家卫生和计划生育委员会临床路径神经内科各试点医院2011年3～10月短暂性脑缺血发作（TIA）和脑出血的住院患者。临床路径实施后（临床路径组）：各试点医院2012年3～10月符合进入该病种临床路径并顺利完成临床路径的住院患者。

1.2 资料概况

本研究共收集5家试点医院（3家三级医院，2家二级医院）病例202份，5家医院同时提供该院2011年3～10月TIA病例全部资料共225份。脑出血试点医院4家（2家三级医院，2家二级医院），病例数为116份，4家医院同时提供该院2011年3～10月脑出血病例全部资料共216份。其他试点医院排除的原因：入组标准不严格，病例不连续，符合进入临床路径的患者未进入；排除标准不严格，不符合退出临床路径标准的病例退出临床路径，导致完成临床路径比例过低（<50%）；试点单位传统组信息统计不全，不能完成指标对比分析。

TIA和脑出血患者的性别及年龄差异无统计学意义。两组患者的性别和年龄分别采用χ2检验和t检验，得双侧P>0.05，两组差异无统计学意义（表1、表2）。

表1 TIA患者基本信息的比较

表2 脑出血患者基本信息的比较

1.3 评价指标

①效率指标：平均住院天数。②卫生经济学指标：总费用、总药费。③效果指标：死亡率、医院感染发生率。④特异性指标：TIA为90 d内卒中发生率；脑出血为入院及治疗14 d后神经功能缺损程度卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）评分，入院时及治疗90 d后的日常生活活动能力Barthel指数（Barthel index，BI）。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，临床路径组与传统组患者的性别采用χ2检验，两组住院天数、住院费用、药费采用两独立样本t检验，两组入院时及治疗14 d后的NIHSS评分采用秩和检验，两组的BI评分采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIA临床路径效果的评价

2.1.1 卫生经济学效果的比较 临床路径组和传统组的总住院天数差异有统计学意义（P<0.01），平均住院费用差异有统计学意义（P=0.02），住院期间药费差异有统计学意义（P=0.04）（表3）。

表3 TIA患者卫生经济学指标的比较（x±s）

2.1.2 医疗质量的比较 两组患者90 d内卒中发生率比较，采用χ2检验，测得双侧P>0.05，临床路径组与传统组差异无统计学意义（表4）。

表4 TIA患者90 d内卒中发生率的比较

2.2 脑出血患者临床路径效果的评价

2.2.1 卫生经济学效果的比较 临床路径组与传统组的总住院天数差异有统计学意义（P<0.01），平均住院费用差异有统计学意义（P<0.01），住院期间药费差异有统计学意义（P<0.01）（表5）。

表5 临床路径组与传统组患者卫生经济学指标的比较（x±s）

2.2.2 医疗质量的比较 两组患者入院时及14 d后神经功能缺损程度、病死率、医院感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表6）。两组患者入院时BI评分差异无统计学意义（P=0.60），90 d后BI评分差异无统计学意义（P=0.12）（表7）。

表6 临床路径组与传统组患者医疗质量的比较（分，x±s）

表7 临床路径组与传统组患者医疗质量BI的比较（n）

2.3 二级医院亚组单独分析的结果

二级医院亚组中两组患者入院时BI评分比较，差异无统计学意义（P=0.14）。二级医院亚组中两组患者治疗90 d后BI评分，BI明显高于传统组（P<0.01）（表8）。

表8 二级医院临床路径组和传统组脑出血患者BI的比较（n）

3讨论

临床路径是20世纪70年代由美国发展起来的一种新的治疗模式，在国外的报道中，脑卒中临床路径的实施有一些意义，但不确切。许多随机对照研究显示系统性脑卒中治疗，尤其是应用于卒中单元的过程中，可以降低早起病死率，改善预后[3]。Wilkinson等[4]的研究显示，对急性脑卒中患者实施临床路径可明确缩短住院时间。Esteve等[5]研究表明，在实施临床路径后，患者的住院天数缩短、并发症减少。而Kwan等[6]在系统性回顾了3项随机研究和7项非随机研究，得出临床路径并不能改善脑卒中患者的死亡率。虽然证据不足，但是临床路径仍然为脑卒中临床诊治的最好工具[7]。

3.1 临床路径可以明显缩短平均住院天数

陶红兵等[8]研究发现，对患者住院费用影响最大的因素是住院天数，要控制患者的住院费用，首先必须控制住院天数。应用临床路径可以降低患者的平均住院天数，如广东省中医院脑卒中中心、贵州省兴义市人民医院应用临床路径可使脑梗死患者的平均住院时间下降[9-10]；长沙市中心医院神经内科脑梗死的护理路径组比传统组也缩短了平均住院天数[11]。在临床路径全国试点的过程中，试点工作开展较好的单位由“一把手”出任临床路径管理试点工作领导小组组长，协调了临床科室与医技科室的工作，以前预约时间较长的检查得以顺利按照临床路径表单的时间完成。同时，符合临床路径中规定的出院条件的患者顺利出院，避免了由于患者要求或医师随意延长而增加不必要的住院时间。

3.2 临床路径的实施可以明显缩短患者的住院费用和药费

临床路径可以降低患者的住院费用。北京协和医院将胆囊切除术等4种疾病进入临床路径，平均住院费用下降了16.59%～58.31%[12]。北京大学第三医院对起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛和急性心肌梗死患者应用临床路径，医疗费用下降6%～10%[13]。临床路径的作用是让患者达到“该用的一个不能少，不该用的一个不能多”的效果。

3.3 脑卒中临床路径应用治疗效果的比较

平均住院天数不是越短越好。住院天数制订过短会出现医院不愿收治病情复杂、合并症较多的患者，或出院患者不符合出院标准而提前出院等现象，从而影响医疗质量。有研究表明，经过脑卒中临床路径继续教育的医护人员通过应用有循证医学根据的临床路径可以显著提高急性期脑卒中的医疗质量[14-15]。

本研究脑出血组中的2家二级医院比较发现，虽然治疗14 d后临床路径组患者神经功能缺损程度与传统组比较差异无统计学意义，但是出院90 d后患者的日常生活能力，临床路径优于传统组。究其原因，这两家二级医院均在实施临床路径时，增加了康复科室，建设起完备的卒中单元，患者可以在卒中单元中实施综合康复治疗。正如Assunta等[16]证实了脑卒中急性期应用临床路径的效率和可行性。在有卒中单元的急救中心（EMS）或急诊室（ER）应用临床路径可以提高医疗质量。最近的一项研究GWTG-Stroke（Get With The Guidelines-Stroke）的数据显示，到出院时，脑出血患者并未给予预防性干预，包括美国心脏协会脑出血指南特别推荐的措施[17]。所以，给予脑出血患者临床路径，旨在提高诊疗过程和强调预防措施。

3.4 临床路径实施效果评价体系尚不健全

实施临床路径管理的优势不仅体现于医疗程序的控制，更表现在医疗质量的持续改进上[18-19]。在选取临床路径实施效果评价的过程中，不能只注重住院天数、住院费用等经济学指标，同时还要兼顾治疗质量指标。在选择治疗效果指标时，尽量避免一些主观性评价治疗，如治愈率、好转率等[20]。例如本研究中，在短暂性脑缺血发作中选取90 d内卒中发生率，在脑出血病例中选择美国国立卫生研究院制定的卒中量表（NIHSS），日常生活活动能力采用BI进行评价是个好的尝试。

3.5 本研究的不足之处

本研究为非同期对照研究，采取的对照为历史性资料，缺乏同期对照比较分析。虽然在全国27家试点单位参加了脑卒中临床路径的试点，但是只有少数医院做到符合进入路径的患者保证进入路径，说明大多数医务工作者对临床路径的认识还是不够全面，有抵触心理。害怕临床路径会阻碍医疗过程中的主观能动性，是自己的“紧箍咒”。同时，临床路径的远期效果及大样本的结果有待进一步研究。

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（收稿日期：2013-09-05 本文编辑：林利利）