食道贲门癌手术治疗648例临床分析

【摘要】目的 探讨食道贲门癌术后并发症的诊断、治疗、原因及预防。方法 2005年8月至2010年5月应用胃肠吻合器吻合行食道贲门癌手术648例，其中颈部吻合183例，弓下吻合465例。结果 648例食道贲门癌手术共发生并发症12例，并发症发生率为1.85%，其中发生吻合口瘘2例，发生率为0.30%，吻合口狭窄4例，发生率为0.6%，乳糜胸1例，发生率为0.15%，胃食道返流5例，发生率为0.75%。结论 食道贲门癌手术的相关并发症主要为：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸和胃食道返流等；其中吻合口瘘是食道贲门癌手术后的最严重并发症，死亡率较高，吻合器吻合可有效降低吻合口瘘的发生率。

【关键词】食道贲门癌；术后并发症

我院自2005年8月至2010年5月应用胃肠吻合器吻合行食道贲门癌手术648例，共发生并发症12例，并发症发生率为1.85%，现对有关资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组648例中男417例，女231例。年龄38～79岁，平均51.2岁。本组多数患者术前均有不同程度的吞咽困难，病程1～6个月，合并有返流性食管炎病史者21例，糖尿病16例，入院时空腹血糖9.8～17.2 mmol/L，尿糖（+）～（+++），糖耐量试验：11.4～19.1 mmol/L，术前使用胰岛素血糖控制在7.25～8.34 mmol/L[1]，尿糖（-）～（±）。病变位于中上段183例，胸下段297例，贲门癌168例。病变长度<3.0 cm73例，3.0～6.0 cm者496例，>6.0 cm者79例。TNM分期0～1期23例，Ⅱa期327例，Ⅱb280例，Ⅲ期18例。所有病例均行根治性切除，食道胃吻合器吻合术。所有病例均经X线钡餐检查和内窥镜检查确诊，术后病理检查为：鳞状细胞癌480例，腺癌168例。

1.2 手术方法 所有病例均经左侧前外侧切口，长约15 cm，第6肋间进胸。探查确定食管贲门癌可以切除后，游离食道达病变上5 cm，中上段食管癌游离达颈部胸锁乳头肌前缘切口，打开膈肌，游离胃，保留胃网膜右动脉和胃右动脉，切割缝合器闭合贲门口，将抵钉座插入食管残端，切除标本，结扎荷包缝线，在胃前壁切开一小口，置入机身达胃后壁最高点穿出，与抵钉座连接，顺时针旋转调节螺母，当芯轴露出调节螺母缺口时，刻度即开始正确指示待吻合组织的厚度，压力不能过大，以免挤伤组织，一般在1.5～2.5 mm范围内，以手感拧紧为限，可从机身尾端读出刻度值，打开保险钮，击发吻合。钉合结束后要常规检查吻合口内外的钉合情况，最后为了防止发生吻合口瘘，在吻合口周围行浆肌层包埋3～4针。

2 结果

应用胃肠吻合器行食道贲门癌手术648例，共发生并发症12例，并发症发生率为1.85%，其中发生吻合口瘘2例，发生率为0.30%，其中1例为为颈部吻合患者，术后第六天，进流质饮食后出现颈部刀口渗液而诊为吻合口瘘； 1例为弓下吻合，术后第八天，患者出现胸引管引出褐色胃液约300 ml而诊为吻合口瘘，上述2例吻合口瘘均经保守治疗治愈。吻合口狭窄4例，发生率为0.6%，术后第10～15天进半流质饮食后出现梗咽感，做食道造影示：吻合口狭窄，于术后3月，经口行食道吻合口狭窄球囊扩张术而治愈；乳糜胸1例，发生率为0.15%，术后第2天胸引管引出白色乳糜状液体约1200 ml，经二次开胸行胸导管结扎术而治愈。胃食道返流5例，发生率为0.75%，术后进食后出现烧心、返胃等不适而明确诊断，经应用胃肠动力药物而治愈。

3 讨论

食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率居世界首位，目前手术切除、合器吻合仍然是治疗食管癌及贲门癌的主要方法，术后并发症的发生率和死亡率较高[2]，其主要并发症为：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸和胃食道返流等。本组上述并发症共发生12例，发生率为1.85%。

3.1 吻合口瘘 吻合口瘘为食管贲门癌手术后最严重的并发症，死亡率较高，国内报道发生率为0.6%～27.6%，死亡率为31.6%～76%[3]，文献报道使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率[4]，其发生率为0.7%[5]。本组发生2例，发生率为0.30%。1例为颈部吻合合并糖尿病患者，术后血糖：11.6～14.8 mmol/L，术后第六天，进流质饮食后出现颈部刀口渗液，在X线下76%泛影葡氨行食道造影示：吻合口外侧约0.8 cm瘘口而明确诊断；吻合口瘘口较小，且无胸腔感染积液等，经加强胃肠道营养和刀口换药而治愈；1例为弓下吻合，为Ⅲ期患者，肿块较大，病变长度8 cm，术后咳嗽咳痰不佳，术后出现肺不张，包裹性胸腔积液，术后第八天，患者出现低热，体温38.0℃，血常规：WBC 18.25×109胸引管引出褐色胃液约300 ml， 在X线下76%泛影葡氨行食道造影示：吻合口外侧约0.5 cm瘘口，在X线引导下，放置空肠营养管及胃管，经空肠营养管加强营养，胃管减压，另在左侧锁骨中线第二肋间置胸腔中心静脉管，经中心静脉管庆大霉素生理盐水持续冲洗胸腔，保持胸引管通畅，充分引流，大量抗生素应用，经上述方法而治愈。吻合口瘘发生的可能原因其发生的可能原因及预防有：①颈部吻合吻合口位置高，胃游离不充分，吻合口张力过大。②颈部吻合空间狭小，吻合器操作不便，易至吻合时漏针所致， 主要见于食管残端过少或荷包缝线针距过大，荷包线下环形切除后，部分食管残端撕脱或回缩所致， 吻合完毕后，应常规检查上下切割环是否完整，必要时在切割环不完整处加针。③术后血糖控制不满意，其中1例术后血糖：11.6～14.8 mmol/L，吻合口愈合不佳， 术后应定时检测血糖，随时调整胰岛素用量，使血糖控制在6.0～8.3 mmol/L[6]为宜。④肿块较大，食道管腔狭窄，术前营养不良，低蛋白血症，上段食道扩张，使用过小吻合器，吻合后食管部分折叠所致吻合口瘘，合并食道梗阻者术前3 d应留置胃管，庆大霉素生理盐水冲洗食道，加强营养，纠正低蛋白血症。⑤吻合时周围有组织嵌入，如肺组织嵌入，肺复张后牵拉吻合口致吻合口痿，吻合时应查看吻合口周围，防止周围组织嵌入。⑥术后胸引管不畅，胸水浸泡吻合口，易至吻合口感染、吻合口愈合不良而发生吻合口痿，术后鼓励早期咳嗽咳痰，保持胸引管通畅，防止发生肺不张和胸腔积液。⑦游离胃时，血管弓破坏过多，胃体供血不佳，致吻合口痿。⑧术后胃管不畅，胃扩张过度致吻合口痿，定时冲洗挤压胃管，保持胃管通畅。总之吻合口瘘的发生与血运、感染、吻合技术和方式、血糖控制、营养等多种因素有关[7]。目前食管癌多主张颈部吻合，即使发生吻合口瘘，不会发生胸腔严重感染，经加强营养，颈部刀口换药等保守治疗多能治愈，死亡率较低。胸腔内吻合口瘘，死亡率较高，对早期胸腔内吻合口瘘，则主张早期二次手术行瘘口修补或吻合口切除再吻合，对瘘口较小的早期胸腔内吻合口瘘，也可保守治愈；对中晚期患者，关键在于充分的胸腔引流，有效抗生素及营养支持治疗[8]。

3.2 吻合口狭窄 吻合口狭窄是食管贲门癌使用吻合器的主要并发症之一，发生率为1.9%～3.9%[9]。本组共发生吻合口狭窄4例，发生率为0.6%，其中1例为颈部吻合，余3例为弓下吻合，于术后第10～15天进半流质饮食后出现梗咽感，做食道造影示：吻合口狭窄，于术后3月，经口行食道吻合口狭窄球囊扩张术而治愈；吻合口狭窄的可那能原因及预防有：①吻合器的管径过小，易发生吻合口狭窄，根据食道的直径选用合适管径的吻合器。②吻合口加针时有可能致吻合口狭窄，若吻合后两端切割环不完整，加针时不应缝合组织过多，防止发生吻合口狭窄。③ 食管-胃粘膜对合不整齐，致吻合口狭窄，如钉合后吻合口食管粘膜内外翻，可使食管腔过窄及肉芽过度生长，从而致吻合口狭窄。④吻合口包埋过紧，也可能引起吻合口狭窄。

3.3 乳糜胸 乳糜胸是食管贲门癌术后最严重并发症之一，可导致水、电解质平衡紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸、循环衰竭等[10]。一旦发生，临床上多主张再次手术结扎胸导管，对胸引量少者也可采取短期保守治疗，若无效则行手术治疗。有文献报道发生率为1.25%[11]，本组发生乳糜胸1例，发生率为0.15%，术后第2天胸引管引出白色乳糜状液体约1200 ml，经二次开胸行胸导管结扎术而治愈。乳糜胸发生的可能原因：癌肿位于主动脉弓后弓下，与周围组织粘连紧密，分离困难，术中损伤胸导管所致；预防：术中仔细操作，认真结扎所有分离组织，创面渗液多，又找不到具体的渗液部位时，预防性低位结扎胸导管是非常必要的。

3.4 胃食道返流 胃食道返流是食管贲门癌术后最常见并发症之一，本组发生胃食道返流5例，发生率为0.75%，术后进食后出现烧心、返胃等不适而明确诊断，经应用胃肠动力药物而治愈。胃食道返流发生的可能原因有[12]：①位于胃窦部的异位起步点（pace-maker），扰乱了胃的正常蠕动方向。②术后大部分胃处于负压的胸腔，减少了胃与十二指肠的压力梯度，不利于胃的排空。③术后迷走神经切断，④食管胃吻合术后破坏了抗返流屏障。预防：术中加做部分胃底折叠术、全胃底折叠术、贲门固定术等抗返流手术可有效预防术后胃食道返流[13]。

食道贲门癌手术的相关并发症主要为：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸和胃食道返流等；其中吻合口瘘是食道贲门癌的严重并发症，死亡率较高，吻合器吻合可有效降低吻合口瘘的发生率，但吻合口狭窄的发生率相对较高，应选用适当管径的吻合器，防止发生吻合口瘘和吻合口狭窄。

参 考 文 献

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