从病例谈降低消化内镜并发症

2014年12月5—7日，第3届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议在中国人民解放军总医院国际会议中心第一会议厅隆重召开。来自复旦大学附属中山医院内镜中心主任姚礼庆教授，以病例论述形式对如何降低消化内镜并发症，减少医疗纠纷进行了报告。

在报告一开始，姚教授列举了8月16日东莞长安医院发生一起伤害案，9月8日北京大学人民医院伤医案，9月15日北京同仁医院教授被殴打致颈椎半脱位，脊髓水肿案件，8毛钱治10万元病事件，南平“医闹”，南昌一院百人“械斗”事件……等等，让大家不禁抛出这样的感想，现在的社会怎么了？为什么大家的火气这么大？为什么这么恨医院、医师？为什么有事不找政府？

在全国200家医院医闹事件的调查结果显示，停尸53起；冲击医院67起；打砸医院97起；打医生207起；围攻院长119起；黑社会介入21起。白岩松曾说，这也许是该值得纪念的时刻，毕竟代价太沉重了，比起天使的光环，我们需要的首先是最基本的保障，天使需要的不仅仅是口号。

左图显示了上海一家医院2009年～2013年间的医疗事故情况。根据统计，内镜最常见并发症是穿孔，手术造瘘（7例）；漏诊（3例）；ERCP死亡（2例）；急诊胰腺炎（1例）；急性大出血、死亡（1例），合计因消化内镜造成的医疗事件共4例。

男，51岁，上腹部不适，隐痛半年，胃镜检查示：食管中段见1.2cm隆起，胃窦炎。超声内镜示：食管中段1.2cm大小占位，考虑平滑肌瘤可能。数日后入院行食管平滑肌瘤内镜下切除，全麻下胃镜距门齿33cm见1.5cm大小隆起，按常规标记，切除表面粘膜，沿肿块边一分离达病变根部，使用圈套器在肿块根部电切除，后突然大出血，经抢救无效，约30分钟后出血性休克死亡。

鉴定结果分析：①对于单纯性动脉瘤认识不足，瘤腔内有血内镜下见肿块，可以没有搏动。②术前没有明确诊断（应行超声、CT、MR），不要麻木急行ESD治疗。③粘膜下肿瘤，在圈套前应作局部穿刺，排除血管瘤可能。④大出血后无急救措施，导致死亡主要原因。

男，39岁，上腹部隐痛、乏力，胃纳差，医院X教授帮助病人做胃镜检查，一年4次检查均为慢性胃炎，后去B医院活检，病例诊断为侵润型胃癌，伴肝远处转移。经剖腹探查，为侵润型胃癌，（皮革胃）腹腔、肝广泛转移，三个月后，死于胃癌晚期。要求赔偿8万，医院只给4万元。结果，只有采取医疗鉴定。

鉴定结果分析：该医疗事故鉴定为二级医疗事故，满足造成患者中度残疾，器官组织损伤等严重障碍。二级甲等医疗事故是指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理（如小肠缺失90%以上，功能完全丧失）。二级乙等医疗事故是存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理（包括重度智能障碍；肺功能持续重度损害等）。

男，68岁，体检时大便隐血阳性。在A医院就诊，肛检K-C位，3、7、11点有内痔，Hb10.8g，经内痔治疗半年无好转，Hb下降8.6g，肠镜检查见结肠内有3枚息肉，表面糜烂有出血，行APC治疗，一天后大便出血，内镜下无法止血，剖腹探查，肠出血，发现肠穿孔，术中输血1200ml，再行肠穿孔修补术，结肠造瘘术；半年后还需造瘘，要求赔偿50万元。

鉴定结果分析：①术前医院将息肉误诊为内痔，延误治疗半年造成严重贫血。②术前患者有心脏支架，长时间服用阿司匹林，未告知病人停药造成术后创面出血。③对于>1cm的息肉不宜使用氩气凝固术（APC）治疗。④应该在内镜下进行止血，术中不慎将结肠创面拉破。⑤创面破口可以行手术修补，不应做造瘘术。⑥肠镜术后未将病人留院观察，也未告知病人术后有出血和肠穿孔可能。

女性患者，84岁，距肛缘15cm处，肠镜下可见一枚1.5cm息肉，行电切术，术后患者返回家中，3个小时后出现腹痛，入院经外科检查，腹肌紧张，腹部平片“肠穿孔”。行肠段切除，肠造瘘术，术后20天出院，要求赔偿8万元。

鉴定结果分析：经区医疗鉴定，结果为四级医疗事故，次要责任。一年后因造瘘口切口疝，再次进行市医疗鉴定，要求赔偿15万元。这例病人会一直追求赔偿，建议消化科医生不要轻易开刀。

最后，姚教授给大家提出警钟长鸣：不要拿病人的好处；多沟通，讨论，家属签字，原病史资料；不要冒险；少说大话，落实细节。对于疑难病例患者，建议随访，建议复查，建议进一步治疗。“保护自己是为了我们不倒下，不倒下才能更好为病人服务”。

来源：医脉通