经皮肾微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石170例临床分析

摘 要 目的：探讨经皮微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石的临床疗效。方法：回顾性分析经皮微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石患者170例的临床资料。结果：170例患者中，Ⅰ期取净结石105例，Ⅱ期取净结石60例，中转开放手术3例；另外2例术后1个月仍有残留结石，行体外冲击波碎石(ESWL)后排净。平均手术时间100分钟，平均出血量90ml，平均住院7.5天，该组结石取尽率达97.05%；术后大出血1例，经选择性肾动脉栓塞治疗后治愈，术后左侧气胸1例，经胸腔闭式引流5天后治愈。结论：微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、有效。无管化能减轻痛苦、加快恢复、缩短住院时间。

关键词 微创 经皮肾镜取石术 上尿路结石

经皮肾技术是建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内镜进入肾盏肾盂甚至输尿管上段，对上尿路疾病进行诊断和治疗的一种方法。随着经皮肾镜技术(PCNL)的进步，作为改良方式的微创经皮肾镜技术(MPCNL)得到进一步发展［1］，2008年1月～2012年3月采用微创经皮肾镜取石术(MPCN)治疗上尿路结石患者170例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者170例，男112例，女58例；年龄27～72岁，平均49.5岁，肾盂肾盏结石49例，输尿管上段嵌顿性结石121例，其中双侧输尿管上段结石11例，单侧鹿角形结石12例，双侧肾鹿角形结石1例，双侧单发8例，输尿管上段结石最大长径1.0～2.5cm；肾结石最大长径1.8～12.2cm，11例患肾有体外冲击波碎石术史，4例有开放手术史。

手术方法：全身麻醉。先取截石位，经尿道用输尿管镜在患侧输尿管内置F6输尿管导管后并留置双腔尿管；将输尿管导管与尿管用7号丝线固定在一起，改俯卧位，下腹部垫枕，患侧肾区垫高20°～30°，用20ml注射器往输尿管导管内注水形成人工肾积水，B超引导下在腋后线12肋下交界处确定穿刺点；用18号针穿刺成功后，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由F8逐步扩张到F20，并留置Peelaway鞘建立工作通道；用Wolf 8/9.8F输尿管镜通过该通道进入肾集合系统内，可根据情况将斑马导丝放入输尿管内；然后直视下找到结石，用气压弹道或者钬激光碎石并取出；如为输尿管上段结石则将外鞘插入肾盂漏斗部，将输尿管镜插入输尿管内进行碎石；检查肾集合系统与输尿管内未见残石后，退出输尿管导管并顺行置入F6 D-J管，出血较多和需Ⅱ期治疗者留置F14～F16肾造瘘管；3～8天后复查泌尿系平片或泌尿系造影，必要时行Ⅱ期取石与体外冲击波碎石(ESWL)或者拔除肾造瘘管，D-J管术后4～6周膀胱镜下取出。

结 果

本组行170例手术，其中单通道取石124例侧肾，双通道42例侧肾，三通道4例侧肾；Ⅰ期穿刺取石132例，Ⅱ期38例，结石清除率97.05%，平均手术时间100分钟。留置造瘘管者3～8天拔管，平均7天，平均住院时间15天。未置造瘘管13例，3例因剥离鞘脱出而行肾周引流，其余未置外引流管，平均住院时间8天。平均出血量90ml，最大出血量约1200ml，仅1例术后出现大出血，经选择性肾动脉栓塞治疗后治愈，术后左侧气胸1例，经胸腔闭式引流5天后治愈，1例术后有残石再行体外冲击波碎石治愈。

讨 论

肾和输尿管结石，又称上尿路结石。症状体征：①疼痛：肾、输尿管结石引起的疼痛常位于肋脊角、腰、腹部，呈阵发性或持续性，可表现为钝痛或绞痛。大而活动度小的肾结石可无痛。小而活动度大的结石疼痛较重，甚至出现肾绞痛。疼痛呈刀割样，位于腰、腹部，并向下腹、外阴放射，常伴恶心、呕吐。②血尿：血尿为另一重要症状。疼痛后出现血尿，多在身体活动时出现。③膀胱刺激症：下段输尿管结石或伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。④恶心呕吐。

传统经皮肾镜手术操作通道通常扩展到26号甚至到30号，虽然碎石效率较高，但术中术后出血的风险也较大，由于MPCNL通道仅扩张至14～20F，损伤和出血的可能性远较常规大口径通道PCNL少，安全性有了较大提高。通道建立后没有明显的活动性出血是保证Ⅰ期取石前提，碎石时对于因角度和方向原因肾镜不能到达的小盏，不可勉强进入以防撕裂肾组织。若手术中出血量大，经扩张管压迫后不能缓解，应及时终止手术，留置肾造瘘管Ⅱ期手术，不必强求一定Ⅰ期将结石全部取净，但有条件应尽量将结石全部取净，将肾盂出口打通，利于尿液引流以保护肾功能，待脓液引流干净后再取石，以减少并发症的发生，因为术中操作通道过小，在术中泌尿系病原体有可能入血引起急性败血症，其起病凶险，致死率高，救治困难，对此有几点体会：①手术前应用抗生素；②手术前进行尿液培养；③术中低压冲洗；④手术中应用利尿剂；⑤术中术后给以糖皮质激素；⑥穿刺成功后，见到脓尿引流应倍加警惕，最好停止手术，持续引流后Ⅱ期手术；⑦穿刺通道改为大通道，让冲洗液更快从peel-away鞘引流［2］。

总之，微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、有效。对于各种类型的复杂性上尿路结石，MPCNL也均能获得理想的治疗效果。与开放手术及传统经皮肾取石术相比，在保证高效清除结石的同时，减少了术中、术后出血等并发症，且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。无管化能减少术后痛苦，加快术后恢复，进一步缩短住院时间，值得推荐。微创经皮肾镜取石术可作为治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的首选方法。

参考文献

1 刘志,陈永骞,王金铭,等.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志,2006,21(10):743-744.

2 王卫峰,米其武,张志刚,等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石65例［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(2):120-123.