扩心病频发室颤1例

病历资料

患者，男，50岁，主因反复胸闷、气促3年，再发加重伴咳嗽、咳痰5天而入院。3年前行心脏彩超提示扩张型心肌病，多次反复住院。入院前3天因受凉后胸闷、气短症状再发，并出现咳嗽、咳痰，为白色黏液性痰，伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、纳差、双下肢水肿，为进一步诊治，以“扩张型心肌病”入住。既往有慢性乙型病毒性肝炎、痛风病史，有高血压病史3年，家族中无遗传病史及类似疾病史。查体：BP 102/60mmHg，一般情况差，慢性重病容，扶入病房，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及少量湿啰音，心界扩大，可触及抬举样搏动，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体无异常，双下肢中度凹陷性水肿。入科心电图：窦性心动过缓、频发室性早搏、完全性右束支传道阻滞(QTc 0.338)。超声心动图：扩张型心肌病、升主动脉增宽(33.7mm)，主动脉瓣钙化并轻度返流，全心扩大(左房51.4、左室78.2、右房63.9、右室40.9)；二尖瓣、三尖瓣中度返流，室壁活动普遍减弱，左心收缩功能不全(EF 29%)；主动脉增宽，肺动脉轻度返流。初步诊断：⑴扩张型心肌病：①心脏扩大；②心功能Ⅳ级。⑵肺部感染。⑶高血压2级(极高危组)。患者具有CRTD治疗的Ia类适应症，但患者及家属拒绝。给予阿司匹林片100mg，1次/日，单硝酸异山梨酯片20mg，1次/12小时，培哚普利片4mg，1次/日，氢氯噻嗪片25mg，2次/日，螺内酯片20mg，3次/日，胺碘酮200mg，3次/日，复合辅酶注射剂200U，1次/日静滴，门冬氨酸钾镁注射剂2g，1次/日静滴，头孢西丁注射剂2g，2次/日静滴，呋塞米注射剂20mg静脉注射。硝普钠34μg/分、多巴胺5.5μg/(kg·分)持续泵入。入院第4天出现室颤，急查血钾4.6mmol/L，给予胸外心脏按压、电除颤、静推心三联、呼三联、气管插管、气囊辅助呼吸，多巴胺升压、胺碘酮静推抗心律失常以及脑复苏等处理后，30分钟左右恢复窦性心律。患者逐渐恢复意识，生命体征平稳，心电监护示：频发室性早搏、阵发性房颤。给予胺碘酮以1mg/分持续泵入，同时继续给予胺碘酮0.2，3次/日口服，心率波动在54～98次/分(QTc 0.464～0.582)，血压偏低，多巴胺持续泵入维持血压。入院第8天患者再次突发室颤，急查血钾4.1mmol/L，立即心肺复苏、电除颤后恢复意识。心电监护示：阵发性房颤、房扑。继续多巴胺维持血压，胺碘酮抗心律失常，静滴含镁极化液等稳定心肌膜电位等处理。多次复查心电图为完右并快速房颤或窦缓、房室传导阻滞、频发室性早搏(QTc 0.606～0.670)。入院第12天，患者第3次突发室颤，给予积极心肺复苏、电除颤、抗心律失常及纠正心功能不全等治疗后，恢复窦性心律。心电监护示：阵发性室性心动过速。急查血钾3.9mmol/L，BUN 9.3mmol/L，Cr 159μmol/L，总胆红素24.2μmol/L，直接胆红素8.1μmol/L，间接胆红素16.1μmol/L，谷丙转氨酶68μmol/L，谷草转氨酶114U/L，乳酸脱氢酶253U/L，白细胞20.58×109/L，中性91.9%。多次复查心电图为完右并室速或窦缓、慢速房颤，心率波动在49～112次/分(QTc 0.580～0.672)。入院第13天第4次突发室颤，按上述心肺复苏后换用利多卡因(0.5mg/分泵入)代替胺碘酮持续静脉泵入维持窦性心律，加用美托洛尔片口服抗心律失常，患者此后未再发室颤，心电监护：室性早搏及短阵室速消失，为房颤心律，3天后恢复窦性心律，多次复查心电图为完右并慢速房颤、房扑、窦性心率，心率波动在58～72次/分(QTc 0.420～0.534)。入院第19天，患者因经济原因自动要求出院。出院后随访3个月未出现室颤。

讨 论

患者患扩心病3年，虽有心脏扩大所致的电生理紊乱，但持续使用胺碘酮过程中出现交感电风暴，考虑口服胺碘酮使QT间期延长(胺碘酮慢性电生理作用)应是频发室颤的触发因素。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，多通道阻滞剂，能延长动作电位时间和有效不应期，并减慢传导。除阻滞钾通道外，还阻滞INa、IcaL通道、β受体，不具备反向频率依赖特性，疗效较高而致心律失常作用发生率相对较低，在器质性心脏病合并心衰患者发生的快速性室性、室上性心律失常中独树一帜，为广大心内科医生所青睐，其地位和效益日益凸显，因此为现在较好的抗心律失常药。但胺碘酮口服可致获得性长QT间期综合征，触发室速、室颤，在临床上常易被忽视。本病例虽有含镁极化液静滴可缩短QT间期，但作用短暂。胺碘酮主要在肝内代谢消除，患者肝功能异常可能也是导致胺碘酮致心律失常不良反应增加的重要因素。通过动态观察，发现QT间期逐渐延长，心率逐渐变慢，直至停用胺碘酮换用利多卡因后，才逐渐恢复正常，室颤因而终止。通过这个病例，得到启示，使用胺碘酮期间应监测Q-T间期、电解质、心率、肝功等情况，当低钾、低镁或心率较慢时，使用胺碘酮致获得性长QT间期综合征的几率更高，从而导致频发室速或室颤。但QTc男性≥0.47秒，女性≥0.48秒时，胺碘酮偶尔也可引起尖端扭转性室速。此外，使用胺碘酮还可见心动过缓、传导阻滞，本病例在使用胺碘酮过程中出现的心动过缓、传导阻滞不能排除由其所致。