螺旋CT对78例创伤性湿肺的诊断价值

【摘要】 目的 探讨CT对创伤性湿肺的诊断价值。方法 回顾性分析经临床及影像学检查确诊的创伤性湿肺78例CT表现特点及动态变化。结果 病变累及一侧肺27例，累及两侧肺51例，累及多个肺叶者64例。CT表现呈支气管束征阳性、小片状磨玻璃影、大片实变影、肺气囊及肺不张等多种影像改变，同时常伴有肋骨、四肢骨骨折及脑、内脏复合损伤。肺内渗出性病变吸收迅速，肺内血肿吸收缓慢。结论 CT检查在确定创伤性湿肺的诊断及评价损伤范围方面具有重要价值，是首选的影像检查方法。【关键词】 创伤性湿肺； 螺旋CT； 影像表现The diagnostic value of spiral CT of 78 patients with traumatic wet lung YU Shu-kui,YU Hao. Video center NingChengXian hospital chifeng city in Inner Mongolia，Chifeng 024200，China【Abstract】 Objective To discuss the value of CT diagnosis in pulmonary contusion.Methods The CT features and dynamic variations were retrospectively analyzed in 68 cases with pulmonary contusion proved by clinical and imaging examination.Results In all the 68 cases,the lesion involve one lung in 27 cases, both lungs in 51 cases, more lobars in 64 cases. The CT sign included vary imaging feature, for example，bronchogenic sign，pulmonary consolidation，alveolar sac and pulmonary atelectasis etc, and merging diaphysis or rid fracture and brain or internal organ complex injury, The absorbed of exudation lesion rapid, and the hematoma of lungs more slow.Conculsion CT examine is a primary medical imaging method in the diagnosis of pulmonary contusion and evaluation in the field of contusion area.【Key words】 Traumatic wet lung； spiral CT； Imaging performance 创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如交通肇事（车祸）、刀刺伤、撞击、挤压和高空坠落伤等，发生率约占胸部钝性伤的38%～80%，病理改变包括肺循环障碍、肺组织充血、间质水肿、出血等综合性病变,严重者可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至发展为多器官功能障碍综合征（MODS） ^［1］。早期明确诊断并给予合理治疗，可以减少ARDS和MODS的发生，改善预后。本院自2003年1月～2009年12月经临床与CT追踪观察确诊创伤性湿肺78例患者，现对CT在创伤性湿肺中的诊断意义进行探讨。1 一般资料本组78例中男58例，女20例，年龄1～62岁，平均39岁。既往有肺部疾病史者除外。致伤原因：车祸挤压伤28例，撞击伤16例，高处坠落伤8例，重物砸伤20例，爆震伤4例，婴儿产伤1例，自发性气胸闭式引流术后1例,均为闭合性胸部外伤。临床症状：胸痛67例，胸闷49例，进行性呼吸困难45例，咳嗽39例，痰中带血或明显咯血29例。所有病例首次CT检查均在伤后1～48 h内进行，使用SIMENS.AR.star螺旋扫描机，范围从肺尖至肺底，常规10 mm层厚螺旋扫描，可疑气管损伤加扫3～5 mm薄层，肺内局限性病灶加扫1～2 mm高分辨扫描，采用软组织窗350、35、肺窗1600、－700进行观察。2 CT表现2.1 病变分布 与受伤的部位有关，病变均为多发，大部分跨叶、跨段分布。仅一侧肺受累者27例，双肺均受累者51例，以受伤侧病变较重，累及多个肺叶者54例，多分布在中下肺野，与下胸部受伤机会基本一致，局灶性病变以胸膜下分布较多。2.2 病变形态 病变形态各异，视外伤后不同阶段的表现，可以相互转化。早期表现，可为支气管束增厚，界面征阳性，进一步发展成云絮状磨玻璃影及大片状实变影，多种病变可混合存在。本组78例CT影像可大致分为以下类型^［2］，（1）间质型：肺纹理增强、模糊，伴斑点状或小片状较淡密度灶，支气管束征及界面征阳性。本组12例，占14%。（2）节段实变型：表现为肺的一段或一叶内的片状模糊、密度增高阴影，以中下肺野外围多见，呈节段性分布的大片状实变影，本组21例，占28%。（3）弥漫实变型：表现为一侧或双侧肺野广泛分布的斑片状模糊影，密度淡而不均，本组43例，占60%。（4）云雾型：表现为一侧或双侧非肺段、肺叶分布的肺野透光度减低，大片状磨玻璃样阴影，本组有19例，占25%。（5）肺气囊型：表现为单发及多发圆形透光区，位于实变区或毛玻璃影内，本组11例，占11%。见图1。2.3 病变密度 与病变的形态和范围有关，灶性分布病变多为磨玻璃影。大片状或节段性实变则与普通肺炎相似，呈软组织密度，病变内可见充气支气管影。见图2。肺气囊型表现为实变与囊腔的混合密度。肺段、肺叶不张表现肺组织体积缩小，呈软组织密度，相应支气管闭塞，周围结构伴有不同程度移位。2.4 消散时间 湿肺消散时间与病变的性质及程度有关。渗出性水肿、出血一般消散较快，吸收最快者2 d，大部分病例在1～2周内完全消散或基本消散。伤后72 h后复查，若病变面积仍有扩大应考虑可能合并感染，要注意观察体温血象等指征。肺内血肿消散速度较慢，一般在2周左右吸收，吸收后可遗留条索影。病变的范围与吸收的速度无明显相关。合并有肺不张或肺通气不良时，病变吸收时间延长。本组6例合并肺不张病例，病变完全吸收消失为8～31 d，平均18 d。见图3。2.5 合并肺外改变 本组病例39例合并数量不等的肋骨、锁骨等骨折， 26例有少或中等量胸腔积液，其中15例为液气胸。合并胸部、颈部皮下气肿及纵隔气肿9例。见图4。纵隔血肿1例。3 讨论3.1 临床表现 创伤性湿肺伤后临床症状与外伤类别及强度有一定关系，通常以咯痰、咯血，呼吸困难、胸痛、气急表现为主，意识大多清楚，少数严重者可出现昏迷、休克。除胸部有严重创伤外，常同时伴有颅脑损伤或腹部损伤，肺部可闻及湿啰音，重者可闻及大片水泡音。血气可正常或血氧分压降低。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。3.2 病理基础 创伤性湿肺的产生与肺组织所受到的加速力、减速力和剪切力有关。当强大的外力作用于胸壁，导致胸廓变形，胸腔容积缩小，胸内压力升高，引起充气的肺组织撕裂，当外力消除，变形的胸廓弹回，胸内负压恢复的一瞬间又可导致剪切力损伤。本组1例右侧自发性气胸行胸腔闭式引流术后出现右肺下叶大面积湿肺即考虑剪切力损伤。创伤性湿肺的病理以肺间质及肺泡内出血、水肿实变和微小肺不张为特点。轻度的损伤可导致肺泡和微血管受损，致肺泡内发生渗出和出血，严重的创伤可引起肺实质的撕裂造成，出血形成肺血肿及气体积聚形成气囊。气囊形成的另一种机制为出血和渗出导致细支气管的活瓣作用，形成肺气囊，与肺组织撕裂形成气囊所不同的是后者囊内一般无液平，动态观察变化较迅速。支气管活瓣形成的气囊出现时间晚于肺组织撕裂所形成的气囊。本组1例患者背部外伤后48 h CT检查双肺下叶基底段多灶性毛玻璃影，未见气囊，伤后第5天CT复查，渗出性病变大部分吸收，但左肺下叶后基底段残存病变中及首次CT检查显示为正常的左肺背段肺组织内出现两个气囊，均无液平，见图5，大者直径2.5 cm。肺实质撕裂出血可以向支气管引流，引流不畅时凝血块可堵塞支气管形成肺不张，肺不张在外伤24 h后即可出现，易发生在下叶，与外伤后一般采取卧位引流不畅及外伤后疼痛咳嗽反射被抑制有关。3.3 影像检查 螺旋CT因具有检查速度快，成像时间短，图像清晰无重叠，可显示各种组织，能一次检出复合病变，且不需要过多搬动患者，避免了二次损伤等优点。因此，笔者主张应以螺旋CT作为创伤性湿肺的首选检查方法。通过螺旋CT检查，可以对病变的范围、程度、进展及转归情况做出明确诊断。创伤性湿肺约70%病例在伤后1 h内出现，30%病例可延迟到伤后4～6 h，范围可由小的局限区域到一侧或双侧肺，程度可由斑点状浸润、局限性或弥漫性斑片状浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影^［3］，分布以双肺下叶及胸膜下多见，病变大部分不呈节段性分布，合并肺内血肿时常有气液平面。综合上述，影像特点及明确的外伤史，大部分创伤性湿肺早期既可得到明确诊断。支气管活瓣性肺气囊及肺不张出现时间较晚，一般在伤后24～48 h后出现。由于肺不张容易合并感染，所以对肺不张的诊断和判断其程度很重要^［4］。薄层螺旋CT扫描可以显示支气管腔内的充盈缺损。肺不张与肺内渗出及胸腔积液呈等密度，鉴别困难时，可行增强扫描，肺不张组织明显强化。创伤性湿肺经治疗后一般在伤后2～3 d开始吸收，完全吸收需2周以上，肺内血肿吸收时间更长，可机化，形成瘢痕。有肺不张和肺通气不良存在时，病变吸收速度减慢，要及时给予体位引流、雾化吸入、鼓励患者咳嗽、药物化痰、预防感染等综合治疗，以加速病变吸收^［5,6］。发生在左肺下叶的肺气囊要注意与膈疝鉴别。总之，螺旋CT分辨力高，扫描速度快，时间短，形成容积扫描，避免因呼吸运动所致病变遗漏现象。在显示、明确肺部损伤的部位、性质、类型、范围和发现合并伤方面，明显优于X线片及普通CT，是诊断创伤性湿肺的最准确、快捷、有效的方法。参 考 文 献［1］ 李铁一.现代胸部影像诊断学.北京：北京出版社，1994.［2］ 黄志勤，李昕生，时维东.胸部创伤的CT检查.中国医学影像学杂志，2002,10（6）:450-451.［3］ 吴恩惠.医学影像学.第4版.北京：人民卫生出版社,2002:171.［4］ 周康荣.颈胸面部CT.上海：上海医科大学出版社,1996.［5］ 粱昆如，康江河.刨伤性湿肺的螺旋CT诊断.实用放射学杂志，2005,21：912-914.［6］ 张瑞荣，程晓明.创伤性湿肺的临床与影像学分析.中国煤炭工业医学杂志，2008，11（7）：117-1118.（收稿日期：2011-05-19）（本文编辑：车艳）