ICU中危重患者QT间期延长的预防和处理

[摘要] 长QT综合征是一种心律紊乱疾病，可能诱发尖端扭转性室性心动过速（Tdp），导致心脏骤停甚至猝死。ICU危重患者，QT间期延长的发生率显著升高。因此，ICU医生应熟悉Tdp发作时特征性心电图改变，去除病因和诱因，采取有效地预防措施，避免恶性心律失常的发生，预防心脏骤停及猝死。

[关键词] QT间期延长；ICU危重患者；尖端扭转性室性心动过速

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（a）-0186-03

自1975年以来被统一命名为“长QT综合征”（Long QT Syndrome， LQTS）的一类疾病是指由于心肌细胞膜离子通道功能异常，延长心肌细胞动作电位复极时间，从而诱发尖端扭转性室性心动过速的一类疾病，根据病因不同可分为先天性和获得性2种类型。先天性长QT综合征为离子通道蛋白基因编码的突变，致心肌细胞动作电位复极延长，促使早期后除极（EADs）触发多形性心律失常。获得性长LQTS较先天性LQTS常见，可继发于电解质紊乱、严重心动过缓、蛛网膜下腔出血、药物、心肌缺血和自主神经疾病等。ICU中的患者病情危重，多为重型颅脑创伤、感染性休克和心肺肝肾功能不全等，此类患者QT间期延长发生的发生率显著升高，死亡率也明显增加。该研究复习近期相关文献，就获得性长LQTS的病因、发病机制、临床及心电图表现、诊断和处理作一综述。

1 病因与发病机制

长QT间期综合征（Long QT Syndrome， LQTS）的心电图表现为QT间期延长，QTc>0.44 s，容易导致尖端扭转性室速（torsade de paintes， Tdp）发生，临床主要以晕厥、心脏骤停或猝死为表现。自1966年法国电生理学家Dessertenne发现尖端扭转性室速（torsade de paintes， Tdp）[1]以来，LQTS逐渐被认识。美国每年有30万以上的人发生心源性猝死，其中3 000-4 000名 LQTS的儿童和青少年患者发生心脏猝死。

先天性长QT综合征是一种主要由于编码心肌细胞离子通道的基因发生突变所致的遗传性疾病，。

获得性LQTS是指由药物、心脏疾病（如心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或者电解质异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴Tdp发作的临床综合征。

QT间期延长是心肌细胞动作电位延长。凡能造成内向Na+、Ca2+离子流的增加和外向K+离子流的减少均可导致心肌细胞动作电位延长。心肌细胞的主要复极电流是快速激活延迟整流性钾电流，由hERG（the human ether-a-go-go-related gene）基因编码。

一些药物或代谢产物可阻滞Ikr，或阻止hERG通道蛋白转运，导致心肌细胞外向K+离子流减少，QT间期延长[2]。引起这种变化的药物有以下几类：①Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药。如奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因胺）以及钾通道阻滞剂（索他洛尔、多非利特和伊比利特），诱发Tdp发生率约为1%～10%[3]，但值得一提的是也有部分抗心律失常药如维拉帕米和盐酸胺碘酮，它们阻断Ikr，却较少引起Tdp[2] 。②抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮和氟西汀），亦是由于抑制Ikr，延长心肌动作电位，引起QT间期延长，从而可能诱发Tdp[4]。③ICU中经常使用的氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑及酮康唑等唑类抗真菌药物，均可引起QT间期延长，诱发Tdp。④大环内酯类抗菌素（红霉素、罗红霉素、克林霉素和阿奇霉素），也可引起QT间期延长，诱发Tdp 。因此在给危重患者使用上述药物时，即使使用临床常规剂量也要注意心电监测。

心肌离子电流关键生物调节物之一的血清钾离子，在心肌细胞的复极中发挥着至关重要的作用。低钾血症时可抑制Ikr通道的钾外流，Ikr的降低延长了心肌动作电位的终末相，增加复极离散度，诱发Tdp[5]。此外，镁能使Na+/K+2ATP泵发挥正常功能，从而维持心肌细胞静息电位的稳定，低镁血症时会增加细胞内钾外流，据统计约占住院病人中的10%～20%和ICU病人中的60%～65%发生过低镁血症。同样，正常状态下钙离子流是心肌细胞2相由细胞外进入细胞内的离子流（Ica-L ），与延迟整流的外向钾离子流（Ikr 、Iks ）互相平衡而使2相保持于“0”电位，此时相当于心电图的ST段。血钙降低，钙离子流进入细胞缓慢而使2相延长，导致心电图ST段延长，总的QT间期延长[6]。

Nguyen等[7]的研究发现：不同原因的脑损伤患者，会出现不同程度的以自主神经功能紊乱，心肌细胞损害及功能障碍为特点的心肌顿抑现象。其中在蛛网膜下腔出血和颅内出血的患者中表现尤为突出。Nguyen还指出：有64%的颅内出血患者和45%～71%蛛网膜下腔出血患者和38%的缺血性脑卒中患者，其心电图的异常表现为QT间期延长。

2 诊断

2.1 先天性和获得性长QT综合征的鉴别

因为先天性和获得性长QT综合征的治疗策略不同，因此先天性和获得性长QT综合征的诊断尤为重要。先天性长QT综合征根据家族史、心电图、临床表现和.基因诊断，参考Schwartz等[8]提出的遗传性LQTS诊断标准。

获得性长QT综合征主要见于住院患者，根据原发病和可能导致QT延长的危险因素可获得诊断。引起QT延长的高危因素可参照2010年美国心脏协会发布了“2010年美国院内预防尖端扭转型室性心动过速科学声明”[8]，其中列举出的“住院患者发生TdP的危险因素”包括：①临床可识别的危险因素（QTc>500ms）；②使用致QT延长的药物；③心脏疾病；④高龄；⑤女性；⑥低钾血症、 低镁血症和低钙血症；⑦使用利尿剂；⑧肝脏代谢受损；⑨动过缓；⑩临床潜在危险因素（潜在先天性LQTS，基因多态性）。

2.2 心电图特征

QT间期是指QRS波群起点至T波终点的时间间隔，即心室除极开始至心室复极结束的时间间期。因性别、年龄和心率而异[10]。女性和儿童较成年男性长，心率快时QT间期短，心率变慢时会延长QT间期。传统的Bazette公式仍然有意义即：QTc=测量的QT间期/（单位为秒），QTc>440 ms时称为QT延长；但正常年轻女性的QTc可以超过460 ms；但无论男性或者女性，QTc>500 ms都是危险的。

在多数典型的心电图表现中，T波可以是双向或是有切迹的，这表明了心室复极时限的区域性差异，这些异常在胸前导联特别明显。还可出现一个重要的现象即多种形态的T波电交替。此外，部分LQTS患者还可有多个窦性停博，若突然出现窦性静止（长间歇），间歇后常常可触发Tdp。

尖端扭转性室性心动过速的心电图特征：Tdp发作前的基础心率可为正常窦性心律，也可为缓慢性心律失常、房室传导阻滞、也可为心房颤动或其他异位心律。这些基础心律的心电图均有明显的QT或QU间期延长。Tdp发作时表现为：同一导联上QRS波群振幅和形态不断改变，每隔3～5个心搏逐渐或突然改变其主波方向，即围绕等电位线扭转其波峰方向； 频率200～250 次/min；常伴有QT间期超过500 ms的心室复极延长；U波也可变得明显；T波宽大、分叉、畸形、存切迹、双峰或电交替；发作前常以RonT或RonU型室性早搏开始；发作时心电图上可观察到长—短周期，短—长—短周期和瀑布现象[11]。

3 治疗

3.1 重视获得性LQTS常见的非药物因素尤为重要。

David Pickham等[12]最新研究表明：他们在2011年对加州大学旧金山分校医学中心的1 039例入组患者进行了为期2个多月的研究。对其中154例危重患者还实施了持续QT监测系统（Philips Healthcare）。得到的主要结论是：通过67，648 hrs的心电图数据，（65 hrs/patient）分析：有252例患者（占24%）的QT间期延长（以QTc>500 ms为标准）；其中有16例患者发生心跳骤停，这其中的一个患者就是因为发生了Tdp（占6%，并例举了造成QT间期延长的主要危险因素：女性、使用导致QT间期延长的药物、低钾血症、低钙血症、血糖过高、血肌酐升高、卒中病史和甲状腺功能减退。进一步研究还表明：合并QT间期延长的患者住院时间较没有合并QT间期延长的患者长（276 hrs vs. 132hrs，P<005）；而且前者的死亡率大约是后者的3倍。

3.2 重视获得性LQTS常见的药物因素

ICU中有部分患者会出现谵妄，此时需使用氟哌啶醇时；或使用唑类抗真菌药物及大环内酯类抗菌素抗感染时；就应重视患者基础心电图的QT间期，使用时应注意连续监测，同时维持电解质正常等治疗，予以高度重视。

3.3 长期治疗

各种复杂的室性心律失常，尤其是Tdp在先天性长QT综合征的患者身上可能反复发作，易导致晕厥和猝死，因此，缩短QT间期是其治疗的目的，预防和终止尖端扭转性室速，若无绝对禁忌需要终身服用β-肾上腺能受体阻滞剂[13]。

在去除病因后获得性长QT综合征患者的QT间期可恢复正常，一般不需要长期治疗，但由于房室传导阻滞和窦房结功能障碍导致的Tdp需要安置永久性起博器[13]。

3.4 Tdp的紧急处理

当Tdp变为室颤、患者意识丧失或已镇静的情况下应用电击复律。紧急治疗措施还包括抑制早期后除极（EADS），提高基础心率和镇静，去除诱因是关键，必要时临时心脏起搏。

镁离子是快速治疗先天性或获得性长QT综合征所致的扭转性室速的首选药物，机制为通过阻断钠离子、钙离子内流，降低EADs波幅，抑制心律失常触发，对Tdp的再发非常有效。出现Tdp时，无论是否存在低镁血症，30～60 s内静脉注硫酸镁30 mg/kg，如果有效应静脉泵入2～4 mg/min维持，如仍有Tdp发作，15 min之后可重复给药。患者存在无症状室性早搏时，可缓慢静脉注硫酸镁30 mg/kg（推注时间>2 min）。注意监测镁离子的不良反应，大剂量时可出现低血压房、室功能异常和心跳骤停。膝腱反射消失是镁离子中毒的标志[11，14]。

钾离子：当细胞外钾离子浓度升高到4～5 mmol/L时，可增加钾离子外流，加快复极，对某些种类的LQTS是有效的[15，16]。

此外，还可以提高基础心率，使用异丙肾上腺素和阿托品来增快心率达到预防Tdp再发的目的，但由于它们兴奋交感神经的不良反应，仅仅适用于获得性LQTS的患者[11]。

尖端扭转性室速为长间歇依赖型和心动过缓依赖型时还应考虑临时心脏起搏，起搏频率设定在90～110次/min为宜[11]。

4 结论

获得性长QT综合征是ICU危重患者常见的一类疾病，常诱发尖端扭转性室速，为猝死的原因之一。因此，ICU医生应熟悉Tdp发作时特征性的心电图改变，重视患者存在的各种易患因素和促发因素，去除病因和诱因，加强预防观念，采取有效地预防措施，有助于避免恶性心律失常的发生，预防心脏骤停及猝死。

[参考文献]

[1] Desserlenne F. La tachycardia ventricularre a deux foyers opposes variables [J]. Arch Mal Coeur Vaiss，1996（59）：263-272.

[2] Roden DM . Cellular basis of drug- induced torsade de paintes [J]. Br J Pharm col， 2008：1502-1507.

[3] Zipes DP. Camm AJ. Borggrefe， M， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhy thm ： as and the prerention of sudden cardiac death ： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol，2006（48）247-346.

[4] Strachan EM， Kelly CA， Baleman DN. Electrocardiogram and cardiovascular changes in thioridazine and chlorpromazine poisoning[J]. Eur J Clin pharmacol， 2004（60）：541-545.

[5] Pinto YM， Van Gelder IC ，Heeringa M， et al .QT lengthening and life-threatening arrhythmias associated with fexofenadine [J]. Lancet， 1999（353）：980.

[6] 王思让.药物影响. 中毒及电解质紊乱对心电图的影响. 见：黄宛. 临床心电图学[M].5版. 北京：人民卫生出版社，1998.

[7] Nguyen H， Zaroff JG. Neurogenic stunned myocardium [J]. Curr Neu rosci Rep ， 2009， 9（960）：346-347.

[8] Schwartz PJ， Moss AJ，Vincent GM，et al.Diagnostic criteria for the long QT syndrome An update[J]. Circulation，1993，88（2）：782-784.

[9] 2010 AHA/ACCF Scientific Statement for Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings [J]. Am Coll Cardiol，2010（55）： 934-937.

[10] Chiang CE， Rodem DM.The long QT syndrome： Genetic basis and clinical implications[J]. Journal of the American college of cardiology.2000（36）：1-12.

[11] Viskin long QT Syodromes and torsade de posntes[M]. Lancet 1999，354：1625-33.

[12] David Pickham， Phd，Eric HelfenbeinMS， et al.High prevalence of corrected QT interval prolongation in acutely ill patients is associated with mortality ：Results of the QT in Practice （QTIP） Study[J].Crit Care Med，2012，40（2）：856-962.

[13] Khan IA. Clinical and therapeutic aspects of congenital and acquired long QT syndrome[J]. The American Journal of Medicine 2002（112）：58-66.

[14] Booder PD， whyte SD， Ladusans EJ.Long QT syndrome and anaesthesia[M]. Br J. Anaesth， 2003，90（3）：3249-366.

[15] Choy AM，Long cc，Chomsky DM，et al.Nor malization of acquired QT prolongation in humans by intravenous ptassiium[J].Circulation，1997（96）：2149-2154.

[16] Yang T， Roden DM. Extracellular potassium modulation of drug blockade of Ikr： Lmplication for tor sades de pointes and reverse use dependence[J].Circulation，1996（93）：407-411.

（收稿日期：2012-10-08）